附件1

广州市白云区社会组织评估申报表

社会组织名称：

统一信用代码：

法定代表人：

申 报 日 期：

广州市白云区民政局

填 报 说 明

一、按评估申报表所列项目认真填写，内容真实、准确无误；

二、评估申报表填写内容应书写工整，字迹清楚；

三、栏内数字一律使用阿拉伯数字填写；

四、评估申报表在其上面盖社会组织印章；

五、需要报送的材料应用A4纸装订后，与评估申报表一同报送。

基 本 情 况

社会组织名称（盖章）： 类别：

自评等级
自评分数
登记时间	年 月 日	统一信用代码
住所地址
法定代表人
法定代表人电话
联系人
联系人电话
联系人手机
电子邮箱
最近2年年度报告及信息公示情况：

20 年度 □已提交 □未提交； 20 年度 □已提交 □未提交
上年度是否被有关部门处罚过	□是 □否（原因可免填）
原因
是否正在被有关部门立案调查	□是 □否（原因可免填）
原因
是否已成立党组织	□已单独组建党组织 □已成立联合党组织 □否
曾获社会组织等级	□在 年 月 日的评估中被评为 A（最新评级）

□首次参评，未获等级
评估承诺

我单位根据《广州市社会组织等级评估管理办法》的规定，参加此次社会组织评估。现郑重承诺如下：

一、严格遵守社会组织评估的各项要求、规则和纪律；

二、认真完成本单位的自评，并积极配合评估小组的实地考察工作；

三、填报的本单位基本情况，提供的评估材料和会计资料全面真实，准确无误。

特此承诺！

（盖章）

法定代表人签名： 年 月 日
受理意见	评估委员会办公室意见
经办人：

审核人：

年 月 日	年 月 日
注：1. 法定代表人签字不得使用印鉴；2. 社会团体分类：行业协会商会类、专业类、联合类、科技类、教育局、体育类、公益慈善类等；社会服务机构分类：教育类、职业培训类、文化类、科技类、社工类、公益慈善类等。