白云区兴太三路“8·31”一般道路交通事故

　　调查报告

　  　2023年08月31日05时32分许，广州市白云区太和镇辖内兴太三路出兴丰板塘路东179米处发生发生一起道路交通事故，造成1人死亡3人受伤。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《广州市生产经营性道路交通责任事故调查处理工作指引》等有关规定，经区政府批准，由广州市公安局交通警察支队白云一大队牵头，组织区公安分局（区预联办）、区住房建设交通局、区总工会、太和镇人民政府等相关单位成立白云区兴太三路“8·31”一般道路交通事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请天河区及越秀区人民政府派员参加。

　　事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，经过事故现场勘查、技术鉴定、询问调查取证，综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置和直接经济损失等情况，对事故的性质进行了认定，提出了对相关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范措施建议。

　　经调查认定，白云区兴太三路“8·31”一般道路交通事故是一起生产经营性道路交通责任事故。

　　一、基本情况

　　（一）事故发生单位及相关人员概况。

　　1.广州市天河区城市管理机械化作业中心（以下简称“作业中心”），涉事粤AN1450号重型特殊结构货车、粤AE9823号重型厢式货车所属单位，为广州市天河区城市管理和综合执法局下属公益一类事业单位，法定代表人：李龙，登记住所：广州市天河区广汕路鳌鱼路段环卫车队内，有效期：2021年06月03日至2026年06月02日，统一社会信用代码：12440106G34014482E，宗旨和业务范围：负责本区居民生活垃圾和机团单位垃圾中转和分类运输；承担市政路机械化清扫作业任务；管理、维护城市管理综合执法特种机械设备、垃圾压缩中转站、环卫特种车辆等设备；负责环卫特种车辆、车场安全管理工作。现有驾驶员217名，运营车辆316辆，均为自有车辆。

　　2.广州环投环境集团有限公司（以下简称“环境集团”），国有企业，类型：有限责任公司（法人独资），法定代表人：徐学安，成立日期：2018年01月12日，统一社会信用代码：91440101MA5AP4YD5L，登记住所：广州市越秀区流花路121号（南塔）701房（仅限办公），通讯地址：广州市天河区燕岭路436号1,2楼。经营范围：公共设施管理业（具体经营项目请登录国家企业信用信息公示系统查询，网址：http://www.gsxt.gov.con/。依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

　　环境集团法人代表徐学安任职总经理，负责公司全面工作；分管安全方面的负责人是刘小辉副总经理；分管天河业务负责人为朱丽君副总经理，同时朱丽君负责环境集团财务部、运营管理部及从化一体化项目工作；公司下设运营管理部及安健环部，负责人分别是林铸经理、陈美波经理。

　　涉事粤AN1450号重型特殊结构货车、粤AE9823号重型厢式货车及其驾驶员刘才高、郭泽文的直接运营管理部门为环境集团天河一体化项目。该项目属于环境集团下属子部门，负责天河区生活垃圾收运处置一体化的实际运营和管理工作。环境集团对天河一体化项目进行业务指导、监督实施，环境集团的领导班子及各职能部门不具体参与各子公司子项目的具体生产运营及业务管理。环境集团天河一体化项目下设安健环部、运营部、维修部及综管部。该项目总负责人是谭冬成副总经理，安健环部负责人是李键经理，运营部负责人是张庆辉副总经理，另李辉兵副总经理负责监控室，以上人员为环境集团天河一体化项目领导成员，均由环境集团任命，而维修部及综管部负责人则是由该项目领导层任命。

　　环境集团天河一体化项目（以下简称“天河一体化项目”）作为作业中心人员（含驾驶员）及名下车辆等设备的实际运营管理者，依据为《广州市生活垃圾收运处置一体化改革工作方案》（穗城管办〔2020〕19号），明确由广州环保投资集团有限公司（以下简称环投集团）及下属子公司统一负责越秀区、天河区、荔湾区、白云区、黄埔区生活垃圾收运、中转站和环卫停车场的日常运行管理和维护。2021年4月，作为环投集团旗下子公司环境集团与广州市天河区城市管理和综合执法局已签订《广州市天河区生活垃圾收运处置一体化改革过度期业务及责任移交协议》（简称“《过渡期协议》”），之后，双方又签订了《广州市天河区生活垃圾收运处置一体化改革协议》，协议明确期限是自2021年05月01日起，期限为长期。该协议与《过渡期协议》共同组成广州市天河区生活垃圾收运处置一体化改革相关的有效规定。经事改企转型后，广州市天河区生活垃圾收运从2021年5月1日开始交由环境集团管理，具体运营管理由环境集团天河一体化项目负责，同时作业中心所属相关人员及运作均由环境集团天河一体化项目管理。

　　因过渡期人员待遇问题，涉事驾驶员刘才高、郭泽文（包括其他驾驶员）仍是与作业中心签订劳动合同，关系尚未转至环境集团，而粤AN1450号重型特殊结构货车、粤AE9823号重型厢式货车等车辆的登记所有人为作业中心，未办理过户或变更至环境集团，但上述人员、车辆实际工作安排、运营管理使用均由天河一体化项目负责。

　　3.刘才高，男，汉族，52岁，广州市天河区人，作业中心驾驶员，事故发生时驾驶粤AN1450号重型特殊结构货车；驾驶证准驾车型：A2，在有效期内。事故中死亡，事故发生后，经检验，排除事故发生时涉酒、涉毒因素。

　　4.郭泽文，男，汉族，34岁，广州市白云区人，作业中心驾驶员，事故发生时驾驶粤AE9823号重型厢式货车；驾驶证准驾车型：B2，在有效期内。事故中受伤，事故发生后，经检验，排除事故发生时涉酒、涉毒因素。

　　5.唐巨良，男，汉族，57岁，湖南省邵阳县人，事故发生时乘坐粤AN1450号重型特殊结构货车，在事故中受伤。

　　6.郑能荣，男，汉族，33岁，湖南省耒阳市人，事故发生时乘坐粤AN1450号重型特殊结构货车，在事故中受伤。

　　（二）涉事车辆基本情况。

　　1.粤AN1450号重型特殊结构货车，登记所有人:广州市天河区城市管理机械化作业中心，检验有效期至2023年12月31日，核载2人。该车有投保机动车交通事故责任强制保险及机动车第三者责任险。事故发生后，经委托广州市洋盛汽车工贸有限公司检验，该车制动性能合格，转向性能合格，灯光性能合格；事发前行驶速度为56.25km/h，超过限速标志标明的最高时速（20km/h）181.25%。

　　2.粤AE9823号重型厢式货车，登记所有人:广州市天河区城市管理机械化作业中心，检验有效期至2024年03月31日，核载2人。该车有投保机动车交通事故责任强制保险及机动车第三者责任险。事故发生后，经委托广州市洋盛汽车工贸有限公司检验，该车制动性能合格，转向性能合格，灯光性能合格；事发前的行驶速度无法计算。

　　（三）事故发生单位人员安全管理情况。

　　作为实际运营管理单位天河一体化项目有设置安全生产管理机构，配备了安全生产管理人员，建立了《驾驶员管理制度》《事故隐患排查治理制度》等安全生产管理制度，有进行安全教育培训，有记录隐患排查治理情况，但存在未如实记录安全生产教育和培训情况、未采取有效措施消除事故隐患的问题。

　　（四）事故发生经过。

　　2023年08月31日05时32分，刘才高驾驶粤AN1450号重型特殊结构货车搭载唐巨良、郑能荣沿广州市白云区兴太三路南侧路面由西往东行驶至出兴丰板塘路东179米处时，车辆向左越过路中黄实线驶入北侧对向车道，遇郭泽文驾驶粤AE9823号重型厢式货车沿兴太三路北侧路面由东往西行驶至，结果，粤AN1450号重型特殊结构货车车头与粤AE9823号重型厢式货车车头发生碰撞，造成刘才高当场死亡，郭泽文、唐巨良及郑能荣三人受伤及出事车辆损坏的交通事故。（事故现场如下图）

　　图1事故现场图

　　（五）事故现场基本情况。

　　事故现场位于广州市白云区兴太三路出兴丰板塘路东179米路段，兴太三路呈东西走向，双向两条机动车道，道路以中心黄线分隔为南北两侧路面，路侧设有金属护栏，完好干燥沥青路面，夜间有路灯照明，出事现场西侧约2公里处设有限速标志，西往东方向限速20公里每小时。

　　（六）人员伤亡和直接经济损失情况。

　　本起事故造成1人死亡3人受伤。事故发生后，广州市公安司法鉴定中心鉴定，刘才高符合颅脑损伤死亡。

　　根据《根据2022年广东省交通事故赔偿标准》，经估算，本起事故造成直接经济损失约200万元。

      二、事故应急处置及评估情况

　　（一）事故信息接报、响应、现场应急处置和评估情况。

　　事故发生后，路过社会车辆在事故现场报110和120。接报后，广州市公安局交通警察支队白云一大队和120医护人员迅速到达事故现场处置。医护人员确认刘才高已当场死亡，随后将郭泽文、唐巨良及郑能荣三人分别送南方医院太和分院、黄埔区镇隆医院救治。针对事故处置，交警白云一大队启动亡人事故应急预案，白云一大队值班领导王爱民副大队长带领民警前往现场处置，同时属地太和镇、广州市公安局白云区分局等部门也到场协助处置。民警到场后组织现场安全防护、交通疏导、勘察调查取证等现场处置工作，完成后按照一般交通事故程序跟进处理。经评估，本起事故应急处置得当，未造成次生事故，未对周边交通造成不良影响。

　　（二）医疗救治和善后情况。

　　事故发生后，120医护人员到场处置，南方医院太和分院医疗急救人员到场处置，确认刘才高已当场死亡，粤AE9823号重型厢式货车司机郭泽文被送往南方医院太和分院治疗，粤AN1450号重型特殊结构货车乘客唐巨良、郑能荣被送往黄埔区镇隆医院接受治疗。此事故作出认定后，各方均未就此事故的损害赔偿向公安交通管理部门提出调解申请。据了解，事故各方未就事故损害赔偿达成协议，根据相关法规，此事故损害赔偿事宜通过法律途径（诉讼）解决。

　　三、事故原因分析

　　根据广州市公安局交通警察支队白云一大队出具的《道路交通事故认定书》（第440111120230000491号），经现场勘查、当事人陈述、证人证言、检验鉴定、视听材料等证据证实，本起事故的直接原因：刘才高驾驶载人超过核定人数的机动车上路行驶时，违反交通标线通行，且超过限速标志标明的最高时速行驶，其过错行为是导致此事故发生的全部原因。郭泽文、唐巨良、郑能荣无导致事故发生的过错。

　　刘才高的行为违反《中华人民共和国道路交通安全法》第三十八条^[1]、第四十二条第一款^[2]及第四十九条^[3]之规定。

　　依照《道路交通事故处理程序规定》第六十条第一款第（一）项^[4]之规定，刘才高承担事故全部责任，郭泽文、唐巨良、郑能荣无责任。

　　四、有关单位存在的主要问题

      (一）事故单位存在的问题。

　　环境集团天河一体化项目在安全生产责任体系、安全生产管理和事故防范方面存在以下问题：

　　1.环境集团天河一体化项目的安全生产责任体系较为混乱，项目部最高管理者缺乏领导力和管理能力。由于从业人员的劳务关系（作业中心）和安全责任管理（环境集团天河一体化项目）分属不同公司主体。客观导致项目最高管理者在落实安全生产责任体系上出现了一定程度的混乱。基于上述客观原因，项目最高管理者未能履行建立健全全员安全生产责任制的职责，而是选择了容许天河一体化项目部内两套安全责任体系并行的方式，没有对整个项目部统一的安全生产责任体系进行规范和引导，从而未能有效组织、协调和指导团队成员，督促各部门人员充分学习、融合过渡期的两套安全管理制度并有效落地，导致天河一体化项目制定的相关制度无法执行下去。天河一体化项目所设安健环部是执行环境集团制定的安全责任管理体系，而其他如运营部等则沿用天河机械化作业中心的安全管理责任体系，导致不同部门之间在安全管理体系和标准存在差异和不统一。如作业中心的天河环卫车队员工守则没有明确规定开车不能打手机、吸烟及疲劳驾驶等情形，而环境集团天河一体化项目的员工守则则明文规定开车不准接打电话、抽烟及不准疲劳驾驶等，如果作业中心驾驶员违反上述情形，运营部很难直接进行处理，而环境集团天河一体化项目部门同样会因为双标存在，难以实施有效管理。

　　2.安全职责意识薄弱。根据调取天河一体化项目管理作业中心安全工作情况的统计记录，从2021年5月至2023年08月底，天河一体化项目管理运营的作业中心发生交通事故共167宗，涉及全责事故148宗，其中伤人事故8宗，死亡事故6宗，平均每月发生5.96宗交通安全事故，特别是今年以来，发生了4宗亡人事故，造成4人死亡，反映出环境集团天河一体化项目虽然建立了安全生产相关工作责任机制，但是安全生产领导小组安全职责意识不强，工作抓得不严不细不实。没有真正做到尽职尽责。

　　3.安全教育工作未落实。天河一体化项目虽然每月都有一次安全生产分析会及驾驶员安全培训学习，但在安全学习教育方面方法不多，手段有限，仅仅通过每月召开的安全教育会及平时找个别违规操作的司机进行教育谈话，没有根据司机工作的时长周期结合后台动态监控报警的内容进行有效预判来消除违规驾驶带来的事故隐患，没有针对性做好安全教育培训工作，对安全教育的实效大打折扣。从“8.31”亡人事故中，后台动态监控排查出来刘才高于2023年04月07日至08月31日共有224条疲劳驾驶的报警记录，且出事前一天5时多就有3宗疲劳驾驶的报警，但天河一体化项目管理部门未对其进行约谈、停台及扣分等处置；而对于其他司机疲劳驾驶的约谈教育更是凤毛麟角，未起到有效监管；对司机开车打电话的后台报警，也是找个别约谈，大部分进行口头教育，未见实际处理意见；对于司机开车抽烟的后台动态监控产生的大量报警信息，天河一体化项目更是视而不见，未采取任何有效措施防范。安全教育监管制度的不落实，成为导致事故发生的严重隐患。

　　4.安全监管不到位。监控工作是车辆运输过程中安全管理的一个重要环节。目前天河一体化项目管理的运输作业车辆绝大部分安装有实时识别技术（即后台可视行车记录仪），监控系统能够及时发现和纠正驾驶员的违规行为，此监控系统能及时干预驾驶员不安全行为，有效降低交通事故风险。天河一体化项目在行车安全日常运营监管工作中，对车辆路面行驶的后台动态监控巡查没有充分发挥监督作用。天河一体化项目虽规定监控室管理制度实行24小时制，全天候对环卫车队运作管理情况进行监督，但实际运作中，监控室白天（8时30分至17时00分）为2人上班，17时00时至次日8时30分确没有排班实施监管，天河一体化项目同时也将24小时动态监控委托第三方实施，而夜间后台报警的记录只实时传至监控微信群，实际无人接受处理，需在第二日上班后再对夜间后台报警信息进行处理，此操作等同于夜间无人监管，不能起到有效监管。“8.31”亡人事故就是发生在凌晨5时后的垃圾收运高峰期，而此时也是司机最容易疲劳驾驶或者分神的时候，而刘才高在事发前一天的同一时刻左右有3此疲劳驾驶的后台报警信息，天河一体化项目相关部门（安健环部、运营部）及监控室均未对刘才高采取相应措施进行干预，错失事故防范重要环节。

　　5.安全工作流于形式，事故隐患排查落实不力整改不足。（1）天河一体化项目虽每月不定期进行安全学习会议，但浮于会议传达布置，未抓好安全生产各环节特别是末端监督管理工作的落实；（2）天河一体化项目对于年内事故（2023年至7月份已有3宗亡人事故，即“4.28”、“5.27”及“6.12”，1宗主责、1宗同等、1宗次责）频发的情况，虽然也开了道路交通事故分析会，但天河一体化项目在此次发生连续亡人事故后做的整改措施仍存在不足，没有对对事故原因进行根本性的分析，没有对事故存在的问题认真进行总结，只是简单地归咎于盲区和驾驶员的安全意识问题，直至该项目“8.31”亡人事故前仍对刘才高驾车长期超载搭人的违法行为未有察觉。（3）未重视今年7月前发生的亡人事故教训，对驾驶人工作安排合理性未进行深入分析。前期事故多发生在凌晨，且驾驶人疲劳驾驶普遍存在（大量后台疲劳驾驶报警），对此天河一体化项目是否从前期事故中分析驾驶员驾车时间安排是否合理（现驾驶员工作10天后休息2天），在易疲劳阶段驾车（凌晨2点至6点）是否有针对性岗前教育和实际上岗前检查，此外车辆性能、线路环境、道路事故多发点段等是否提前让车辆驾驶员熟知和警示。（4）处理安全问题仅口头批评教育、学习教育约谈、停台处罚及解聘开除等单一手段，未细化问题责任，同时对天河一体化项目交通安全监督体系是否落实到位，管理部门缺乏必要监督检查手段。

　　（二）有关部门存在的问题。

　　环境集团作为天河一体化项目主管部门，对该项目的安全生产工作负有监管责任。其日常安全生产监管主要包括召开会议、制定方案部署安全生产工作，组织开展安全生产教育培训和安全生产大检查，督促指导事故隐患排查和整治；针对天河一体化项目本起亡人事故前发生的道路交通亡人事故，组织开展了安全警示教育、安全隐患排查和整治等工作。但该部门对天河一体化项目存在的交通事故多发的突出问题未能深挖根源，找准症结，对该项目未如实记录安全生产教育和培训情况、未采取有效措施消除事故隐患的问题负有监管责任，未能有效督促其落实安全生产主体责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）项^[5]，第二十八条第四款^[6]及第四十一条第二款^[7]之规定。

　　作业中心作为环境集团天河一体化项目的共管单位，因员工及车辆名义还在其名下，因此作业中心成立监督组，配合环境集团天河一体化项目进行管理，同时其也对天河一体化项目相关工作进行监督和考评，在实际运作中，作业中心对天河一体化项存在的交通事故多发的突出问题并未给予真正的对症下药，没有书面提出具体整改意见和办法，对天河一体化项目安全管理工作方面未有效开展监督管理，事故隐患排查落实不力整改不足，未能有效督促其落实安全生产的主体职责。

　　五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

　　（一）建议不追究责任的人员。

　　刘才高驾驶载人超过核定人数的机动车上路行驶时，违反交通标线通行，且超过限速标志标明的最高时速行驶，其过错行为是导致此事故发生的全部原因，承担事故全部责任。鉴于刘才高在事故中死亡，建议不追究其责任。

　　（二）建议给予事故有关责任单位及责任人员的党纪、行政处理。

　　为了深刻吸取事故教训，严肃追究相关责任单位和责任人员的责任，教育有关人员，提高安全管理和防范意识，防止同类事故的再次发生，根据有关法律、法规，事故调查组对本起事故有关责任单位、责任人提出如下处理建议：

　　（一）环境集团作为天河一体化项目主管部门，对该项目安全生产的监督管理不到位，环境集团天河一体化项目作为涉事货车及驾驶员实际运营及管理单位，安全生产责任制无法有效落实，安全职责意识薄弱，安全教育工作未落实，安全监管不到位，安全工作流于形式，事故隐患排查落实不力整改不足，对事故发生负有管理责任，存在失职失责行为。综上，环境集团存在未如实记录安全生产教育和培训情况、未采取有效措施消除事故隐患的问题，对该项目的安全生产工作负有监管责任。建议由该单位所在地越秀区具有执法权限的部门根据《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第（四）项^[8]、第一百零二条^[9]之规定，对其给予行政处罚，同时问题线索移送越秀区政府协调区纪委监委作进一步核查处理。
      （二）作业中心作为环境集团天河一体化项目的共管单位，虽成立监督组，但对环境集团天河一体化项目监督管理不到位，事故隐患排查落实不力整改不足，未采取有效措施消除事故隐患，建议属地单位天河区政府按相关规定处理。
      （三）谭冬成，环境集团天河一体化项目负责人及副总经理，履行安全生产管理职责不力，缺乏领导力和管理能力，安全教育工作未落实，安全监管不到位，安全工作流于形式，事故隐患排查落实不力整改不足，存在失职失责行为。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第一款^[10]之规定，建议由该单位所在地越秀区具有执法权限的部门对其给予行政处罚，同时问题线索移送越秀区政府协调区纪委监委作进一步核查处理。
      （四）张庆辉，环境集团天河一体化项目下属运营部负责人及副总经理，黄君，时任环境集团天河一体化项目下属运营部负责人，李键，环境集团天河一体化项目下属安健环部负责人及经理，履行安全生产管理职责不力，缺乏领导力和管理能力，安全教育工作未落实，安全监管不到位，安全工作流于形式，事故隐患排查落实不力整改不足，存在失职失责行为。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条^[11]之规定，建议由该单位所在地越秀区具有执法权限的部门对其给予行政处罚，同时问题线索移送越秀区政府协调区纪委监委作进一步核查处理。

　　（三）其他建议。

　　事故涉及其他法律责任，如是否构成民事侵权等责任，建议由当事各方通过其他法律途径解决。

　　六、事故整改和防范措施

　　（一）建议由区预联办牵头，统筹做好全区预防道路交通事故综合工作，加强道路交通督导整治和交通安全宣传工作，提高群众交通安全意识。

　　（二）建议区住房建设交通局及区城市管理和综合执法局针对本起事故中暴露出来的问题，举一反三，全面加强道路运输行业监督管理，压实企业道路运输安全主体责任。

　　（三）建议太和镇人民政府配合职能部门开展各项交通安全整治工作，加强交通安全社会宣传，提升本辖区内交通管理水平。

　　（四）建议环境集团按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的要求，针对本起亡人事故暴露出来的问题，要吸取事故教训，深刻整改，严格落实安全生产教育培训和事故隐患排查治理工作，举一反三，全面加强下属单位的安全生产监管工作，制定责任和权力清单，建立健全责任制，压实安全生产主体责任。杜绝类似事故发生。

　　（五）建议环境集团天河一体化项目深刻整改。针对本起事故中暴露出来的问题，举一反三，统一项目部从业人员的劳务关系和安全责任管理，建立完善的安全生产责任体系，完善安全生产责任制、监督考核机制和生产安全事故隐患排查治理制度等各项安全管理制度；采取有效措施，建立健全相应责任机制，全面提升驾驶员安全责任意识，认真贯彻实施并推动落实相关安全生产政策法规和规定，履行企业安全生产主体责任，完善安全生产过程管理，杜绝发生类似事故。同时，在运营方面，充分考虑途经线路村居的生态环境建设，优化运输线路，为城市美好环境开创新篇。

　　白云区兴太三路“08·31”一般道路交通事故调查组