2017年5月24日17时50分许，位于广州市白云区龙岗北路11号的广州市净水有限公司龙归分公司二期配电房内发生一起触电事故，造成一人死亡，直接经济损失约100万元。事故发生后，区政府依法成立了事故调查组，事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，依照法定程序对该起事故进行了调查。目前，该起事故已经区人民政府批复结案。现将有关调查处理情况公布如下：
一、事故经过和救援善后情况
（一）事故经过。
经现场勘查，调查询问和公安部门的调查，2017年5月24日13时30分许，广州瀚蓝机电设备有限公司（以下简称瀚蓝公司）员工李新与李乐乐两人来到广州市净水有限公司龙归分公司（以下简称净水龙归分公司）进行正常施工作业，进场后两人分开进行工作。16时许，李新进入二期配电房内进行作业。17时50分许，李乐乐在做完自己当天的工作后寻找李新，发现李新跪趴在序号为“2AA10”的配电柜门口，身体倒向配电柜内侧。
（二）救援情况。
事故发生后，李乐乐立即向净水龙归分公司值班人员报告并要求关闭电源。值班人员立即拨打120求救，并报110，待救护人员赶到事故现场后，证实李新死亡。接报后，区安监局、公安分局、太和镇人民政府等相关部门派人立即赶到事故现场，控制相关责任人，责令涉事单位立即停业整改，并妥善做好死者家属的安抚和善后工作。
（三）善后情况。
事故发生后，经事故发生单位与受害者家属在有关部门的协调下达成协议，于2017年5月26日签订了《和解协议书》，由瀚蓝公司向死者家属赔偿80万元。本次事故的救援工作处理得当，善后工作顺利。
（四）事故直接经济损失。
经统计，本次事故共造成直接经济损失约100万元。
二、事故原因分析与定性
（一）事故分析。
事故调查组聘请了广州市专家库的3名专家进行事故技术原因分析，经现场勘察，出具了《广州市白云区太和镇“5·24”触电死亡一般事故专家组技术分析报告》，结论为：死者在没有安全监管和完善安全措施保障的情况下，违规作业，在拆卸配电柜底部固定绝缘封板的螺钉时，头部触及带电的断路器进线母排而触电死亡。
事故调查组经现场勘察，调阅资料，询问相关人员，依据《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86）对事故发生的原因进行了分析。
（二）事故原因。
1.直接原因
李新安全意识淡薄，无特种作业人员操作证，违反操作规程，在作业过程中未佩戴和使用劳动防护用品。经现场勘查，调查组依据专家组技术分析，死者李新安全防范意识淡薄，无特种作业人员操作证（电工证），违反操作规程，在电源未先断开且未采取可靠的安全措施的情况下，进行危险作业，且在作业过程中未佩戴和使用劳动防护用品，直接导致了事故的发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条和第五十四条的规定。
2.间接原因
（1）生产经营单位未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识。经查，瀚蓝公司未能提供对李新的安全教育培训记录，死者李新缺乏基本的安全意识和安全生产知识，对潜在危险性认识不足，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定。
（2）安全生产责任制落实不到位，涉事配电房管理混乱。生产经营单位未教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程。经查，净水龙归分公司安全生产责任制落实不到位，涉事配电房管理混乱，致使非配电房管理人员可以在无人监护的情况下进入配电房，且能够拿到配电柜钥匙并打开柜门；瀚蓝公司未能教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条和第四十一条的规定。
（3）生产经营单位未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理。经调查询问和查阅资料，净水龙归分公司未能对瀚蓝公司的安全生产工作统一协调、管理，未能及时发现瀚蓝公司在离心机搬迁工程中存在的事故隐患并及时督促整改，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条的规定。
（4）相关监管单位未有效落实安全监管责任。经查，太和镇在健全网格化管理制度、落实层级管理机制等工作上做得不够扎实，未能严格按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》和属地管理的相关要求健全本辖区内各生产经营单位的安全管理信息档案，未能严格按照职责对辖区内的生产经营单位进行有效巡查、发现、报告。
3.主要原因
综合分析以上事故原因，李新安全意识淡薄，无特种作业人员操作证，违反操作规程，在作业过程中未佩戴和使用劳动防护用品；生产经营单位未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识；安全生产责任制落实不到位，涉事配电房管理混乱；生产经营单位未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理是本起事故发生的主要原因。
（三）事故性质。
经调查组调查认定，本起事故是一起生产安全责任事故。
三、事故责任认定和相关处理意见
（一）瀚蓝公司，事故发生单位，安全管理措施不到位，未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识；未能教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程；对事故的发生负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，由区安全生产监督管理局依法对其给予行政处罚。
（二）李新，男，瀚蓝公司法定代表人，安全意识淡薄，无特种作业人员操作证，违反操作规程，在作业过程中未佩戴和使用劳动防护用品，对事故的发生负有直接责任，鉴于李新在此次事故中死亡，故不追究其责任。
（三）净水龙归分公司，涉事工程发包方，安全生产责任制落实不到位，涉事配电房管理混乱，致使非配电房管理人员可以在无人监护的情况下进入配电房，且能够拿到配电柜钥匙并打开柜门；未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，未能及时发现瀚蓝公司在离心机搬迁工程中存在的事故隐患并及时督促整改。对事故的发生负有管理责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第一款的规定，由区安全生产监督管理局依法对其给予行政处罚。
（四）太和镇人民政府，在健全网格化管理制度、落实层级管理机制等工作上做得不够扎实，未能严格按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》和属地管理的相关要求健全本辖区内各生产经营单位的安全管理信息档案，未能严格按照职责对辖区内的生产经营单位进行有效巡查、发现、报告，对事故的发生负有属地监管责任，由太和镇人民政府深刻反思，总结事故教训，完善相关制度，落实属地监管责任。
四、事故防范和整改措施
（一）由太和镇人民政府在辖区内组织开展安全生产大检查行动，重点检查生产经营单位安全生产主体责任落实情况，安全管理制度的建立健全和安全操作规程的制订落实情况，确保在本辖区不再发生类似的生产安全事故。同时，认真落实《广州市白云区安全生产网格化管理制度》，加大辖区内安全生产网格化推进力度，落实每个网格的责任人，明确安全生产监管职责，对辖区内的监管对象开展全覆盖的监督管理。
（二）由太和镇人民政府责令涉事单位认真落实《中华人民共和国安全生产法》，强化企业安全生产主体责任，健全各级安全生产责任制，完善安全管理制度和安全操作规程，并严格落实到作业岗位和作业人员；对所有生产车间开展安全大检查，排查设备设施、作业场所存在的安全隐患，及时进行整改；认真吸取这起生产安全事故的深刻教训，完善作业场所和设备设施危险部位的安全警示标志，进一步加强各级安全生产培训教育，提高安全意识，让全体员工清楚牢记岗位安全操作规程和安全守则，坚决杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的行为。
特此公布
