2017年5月5日11时40分许，白云区石井街石潭西路西侧马岗自编8号广大服装城C区AD9-00193号商铺发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失约50万元。事故发生后，区政府依法成立了事故调查组，事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，依照法定程序对该起事故进行了调查。目前，该起事故已经区人民政府批复结案。现将有关调查处理情况公布如下：
一、事故经过和救援善后情况
（一）事故经过。
经现场勘查和调查询问，2017年5月5日，陈庆东和陈益富在事发商铺进行装修施工活动，当天工作内容为安装灯管。上午11时40分许，陈益富站在人字梯（站立处距地面高度约2米）上安装LED灯管，陈庆东在距离人字梯3米左右位置拉线。此时，陈庆东听到陈益富的喊叫声，转身发现陈益富摔倒在地面，两耳出血，失去意识。
（二）救援情况。
事故发生后，陈庆东立即拨打120求救并报警，医护人员到场对陈益富进行抢救，后宣告抢救无效死亡。接报后，区公安分局、区安监局、石井街迅速派员到现场开展应急处置工作，责令该商铺立即停止施工，石井派出所对涉事相关人员进行调查取证。
（三）善后情况。
事故发生后，经事故相关单位人员与受害者家属在各有关部门的协调下达成协议，向受害者家属赔偿45万元。
（四）事故直接经济损失。
经统计，本次事故共造成直接经济损失约50万元。
二、事故原因分析与定性
（一）事故原因。
1、事故直接原因分析
施工人员安全意识淡薄，对危险预计不足，在作业过程中未佩戴和使用劳动防护用品。经现场勘查和调查询问，死者陈益富安全意识淡薄，对危险预计不足，对作业过程存在的安全隐患没有引起足够的重视，在作业过程中未佩戴和使用劳动防护用品，以致坠落后头部直接着地，造成死亡。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定。
2、事故间接原因分析
（1）将施工项目发包给不具备安全生产条件的个人。经调查问话和查阅资料，蔡智伟将装修施工项目发包给不具备安全生产条件的陈庆东进行施工，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款的规定。
（2）未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴和使用。经查，陈庆东未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十二条的规定。
（3）未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识。经查，陈庆东未能提供对陈益富的安全生产教育和培训记录，未告知其施工现场的安全隐患，致使陈益富安全意识淡薄，对作业过程存在的安全隐患没有引起足够重视，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定。
（4）主要负责人未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。经查，在施工过程中，陈庆东未能对现场施工进行有效的督促和检查，未能及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定。
（5）未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，未能及时发现并督促整改事故隐患。经调查问话和查阅资料，广州市广大皮具商贸城市场经营管理有限公司（以下简称广大公司）将事发商铺出租给蔡智伟之后，未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，未能及时发现事发商铺装修施工过程中存在的事故隐患并及时督促整改，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定。
（6）相关监管单位未有效落实安全监管责任。经现场勘查和查阅资料，相关村社机构未健全辖区安全生产网格化实施方案和管理办法要求的制度，未能全面掌握网格内安全生产基本情况，隐患排查力度不够。石井街张村经济联社未能按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的要求，督促网格员按照岗位职责分工对所辖范围进行有效巡查、发现、报告，未能及时发现事发地点存在施工行为的情况。石井街城管执法队在健全网格化管理制度、落实层级管理机制等工作上做得不够扎实，未能严格按照相关行业管理规定的要求落实监管责任，明确自身责任范围，对事发商铺存在的违法行为，未能及时发现和制止，未能进行有效巡查。
3．主要原因
综合分析以上事故原因，从业人员安全意识淡薄，对危险预计不足，在作业过程中未佩戴和使用劳动防护用品；未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识。是本起事故发生的主要原因。
（二）事故性质。
经调查认定，此起事故是一起生产安全责任事故。
三、事故责任认定和相关处理意见
（一）蔡智伟，男，34岁，事发商铺承租方，将装修施工项目发包给不具备安全生产条件的个人，对事故的发生负有重要责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，由区安监局依法对其给予行政处罚。
（二）陈庆东，男， 46岁，事发装修施工项目包工头，未履行安全生产管理职责，未对从业人员进行安全教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识；未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。对事故的发生负有主要责任，涉嫌犯罪，目前公安机关已对其采取刑事拘留措施，由司法机关依据有关规定处理。
（三）陈益富，男，54岁，事发装修施工项目工人，安全意识淡薄，对危险预计不足，对作业过程中存在的安全隐患没有引起足够的重视，在作业过程中未佩戴和使用劳动防护用品。对事故的发生负有直接责任，鉴于陈益富在此次事故中死亡，故不追究其责任。
（四）广大公司，作为事发商铺物业出租方，未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，未能及时发现事发商铺装修施工过程中存在的事故隐患并及时督促整改，对事故的发生负有管理责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定，由区安全生产监督管理局依法对其给予行政处罚。
（五）石井街张村经济联社第五经济社（三级网格），未落实区安全生产网格化实施方案和管理办法要求的制度和职责，未能全面掌握网格内安全生产基本情况，隐患排查力度不够，对事故的发生负有直接监管责任，由石井街道办事处按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的有关要求，督促石井街张村经济联社第五经济社健全网格管理工作制度，履行网格管理工作职责。
（六）张伟潮，男，46岁，时任石井街张村经济联社第五经济社社长，未履行《广州市白云区安全生产网格化管理制度》中网格管理工作职责，对事故的发生负有直接监管责任，由石井街道办事处按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》第二十五条等相关规定给予通报批评。
（七）石井街张村经济联社（二级网格），未能按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的要求，督促网格员按照岗位职责分工对所辖范围进行有效巡查、发现、报告，未能及时发现事发商铺的装修施工行为，对事故的发生负有监管责任，由石井街道办事处按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的有关要求，督促张村经济联社健全网格管理工作制度，履行网格管理工作职责。
（八）张建权，男，53岁，时任石井街张村经济联社安管办主任，负责张村的安全生产管理工作，未能严格按照规定履行网格管理工作职责，对事故发生负有监管责任，由石井街道办事处按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》第二十五条等相关规定给予通报批评。
（九）张景行，男，42岁，时任石井街张村第二经济社社长兼巡查员，负责事发区域的安全生产巡查检查工作，未能严格按照规定履行网格管理工作职责全面掌握网格内生产经营单位的安全生产基本情况，未能及时发现并报告事发单位存在的事故隐患，未能进行有效巡查，对事故发生负有监管责任，由石井街道办事处按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》第二十五条等相关规定给予通报批评。
（十）石井街城管执法队，负责石井街辖区内的城管执法工作，未能严格按照《广州市白云区人民政府办公室印发关于加强白云区临时性建筑和限额以下小型工程建设管理的实施办法的通知》（云府办〔2014〕79号）和相关行业管理规定的要求落实监管责任，明确自身责任范围，对事发商铺装修施工项目不具备“两表一铭牌”的违法行为，未能及时发现和制止，未能进行有效巡查。在健全网格化管理制度、落实层级管理机制等工作上做得不够扎实，对事故的发生负有行业监管责任，由石井街道办事处按照规定给予处理。
（十一）周小波，男，43岁，石井街城管执法队副队长。负责石井街辖区内的“两违”查处和监控工作，同时依照其内部责任分工负责张村经济联社的控违工作。未能严格按照相关行业管理规定的要求落实监管责任，明确自身责任范围，在事发商铺装修期内，对事发商铺装修项目不具备“两表一铭牌”的违法行为，未能及时发现和制止，未能进行有效巡查。对事故的发生负有监管责任，由石井街道办事处按照规定给予处理。
四、事故防范和整改措施
（一）石井街道办事处要高度重视本次事故暴露出的问题，采取强有力措施落实整改。一是在辖区立即组织开展安全生产大检查行动，重点检查临小工程的施工审批报备手续和从业人员佩戴和使用劳动防护用品情况，发现违法行为或者不符合规范要求的严格责令停工整改，全面排查治理事故隐患，确保施工安全；二是认真落实《中共白云区委办公室 白云区人民政府办公室关于印发<广州市白云区安全生产网格化管理制度>的通知》（云委办〔2015〕29号）的要求，加大辖区内安全生产网格化推进力度，落实每个网格的责任人，明确安全生产监管职责，对辖区内的监管对象开展全覆盖的监督管理。
（二）由石井街道办事处责令广大公司严格认真落实《中华人民共和国安全生产法》，在做好自身安全生产管理工作的同时，一是要严格出租条件准入，强化市场内各商铺的安全生产主体责任，健全安全生产责任制，完善安全生产规章制度和操作规程，并严格落实到作业岗位；二是要认真吸取这起生产安全事故的深刻教训，将事故处理情况向全部商铺进行通报；三是对所有营业商铺开展安全大检查，排查设备设施、作业场所存在的安全隐患，发现问题，及时整改，确保生产安全。
（三）区城管局根据职责加强对违法建设的查处，同时，指导协调镇街城管执法队依法履行行业安全监管责任。
特此公布
