2016年10月10日11时许，广州市白云区黄石街江夏北十八巷5号房屋内发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，一人受伤，直接经济损失约100万元。事故发生后，区政府依法成立了事故调查组，事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，依照法定程序对该起事故进行了调查。目前，该起事故已经区人民政府批复结案。现将有关调查处理情况公布如下：
一、事故经过和救援善后情况
（一）事故经过。
2016年9月初，李德洪在承包电梯井施工项目后，带领三名散工（死者郭强云、伤者严健、另一名工人余国荣）进行砌砖作业。10月10日，施工人员已完成5楼以下的电梯井砌砖工作。根据现场勘查和询问了解，事发当日11时许，郭强云和严健正在5楼砌电梯外墙的砖头，脚下是用三块长约2米宽约1米的木板搭成的临时工作台，木板由横在电梯井口上的四根圆形长木支撑。此时，部分木板和长木突然断裂，致使郭强云与严健两人连同木板和长木一起坠落至电梯井底，井底有积水约0.5米深。
（二）救援善后情况。
事故发生后，现场人员立即将郭强云、严健从电梯井底救出并放在一楼地板空旷处，李德洪立即拨打120求救，救护车赶到现场后，对伤势很重的郭强云进行现场急救，约30分钟后，郭强云经抢救无效死亡。严健伤势较轻，因惊吓过度，被送往广东药学院附属第三医院广州新市医院救治，头部、肺部未见异常，也未发生骨折，无生命危险。接报后，区安监局、区公安分局、区市场和质量监管局、黄石街道办事处等相关职能部门立即赶到事故现场组织进行救援，同时控制相关责任人并联系死者家属，开展善后相关工作。
经事故相关单位人员与受害者家属在黄石街道办事处等相关部门的组织下，多次协商，最终达成协议。于2016年10月25日，分别签订了《协议书》，由李德洪和刘杏愉共同向郭强云家属赔偿65万元，由李德洪和李志荣（刘杏愉的丈夫）向严健赔偿人民币2万元，死者家属和严健本人均无异议。本次事故的救援工作处理得当，善后工作顺利。
二、事故原因分析与定性
（一）事故原因。
1、事故直接原因分析
（1）施工场地环境不良，安全防护设施缺乏。经现场勘查，各楼层电梯井口防护不严，安全防护设施缺乏，未能对施工过程中的电梯井口进行有效防护和围闭，未在各楼层电梯井口设置防止坠落设施，是此次事故发生的直接原因。
（2）施工人员安全意识淡薄，违章作业，在作业过程中未佩戴和使用劳动防护用品。经现场勘查和调查询问，死者郭强云与伤者严健均未对作业场所存在的安全隐患没有足够的重视，忽视安全，在作业过程中均未佩戴和使用劳动防护用品，以致不慎从楼层高处坠落至电梯井底，造成一死一伤。违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80－1991第3.1.1条和《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，直接导致事故的发生。
2、事故间接原因分析
（1）违法将施工项目发包给不具备相应资质的个人。经调查问话和查阅资料，刘杏愉将加建电梯井施工项目发包给不具备相应资质的李德洪进行施工，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条规定。
（2）未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴和使用劳动防护用品。经查，刘杏愉与李德洪均未对从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十二条的规定。
（3）未制定施工项目的施工方案。经查，承接加建电梯井施工项目的李德洪在进行施工作业前，未按要求编制任何施工组织设计或安全专项施工方案，仅凭个人经验，进行电梯井施工作业，违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十六条的规定。
（4）未对作业人员进行安全教育和培训。经查，李德洪未能提供对郭强云、严健的安全教育和培训记录，未告知其施工现场的安全隐患，致使施工工人仅凭经验违规进行加建电梯井施工作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定。
（5）主要负责人未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。经查，在进行电梯井加建的施工过程中，刘杏愉和李德洪均未能对砌砖工作进行有效的督促和检查，未能及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项的规定。
（6）相关监管单位未有效落实安全监管责任。经现场勘查和查阅资料，相关村社机构未健辖区安全生产网格化实施方案和管理办法要求的制度，未能全面掌握网格内安全生产基本情况，对隐患排查力度不够。该施工项目从2016年9月中旬开始施工，不具备“两表一铭牌”，且房屋外部排栅搭建与电梯井同步进行。截止10月10日，在长达近一个月的时间内，黄石街江夏村未能按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的要求，督促网格员按照岗位职责分工对所辖范围进行有效巡查、发现、报告，未能及时发现事发房屋存在施工行为和不具备“两表一铭牌”的情况；黄石街城管执法队在健全网格化管理制度、落实层级管理机制等工作上做得不够扎实，未能严格按照《广州市白云区人民政府办公室印发关于加强白云区临时性建筑和限额以下小型工程建设管理的实施办法的通知》（云府办〔2014〕79号）和相关行业管理规定的要求落实监管责任，明确自身责任范围，对事发房屋存在的违法行为，未能及时发现和制止，未能进行有效巡查。
（二）事故性质。
经调查认定，此起事故是一起生产安全责任事故。
三、事故的教训
该事故发生在村社生活区内，既给人民生命财产安全带来了重大损失，又在社会上造成了极其不良的影响，同时也暴露了区内建筑行业领域（含临小工程和村民自建房）安全生产的严峻形势，给区内建筑行业领域的安全生产管理工作敲响了警钟。
（一）包工头不重视安全生产，作业人员安全意识薄弱。
随着经济的发展和群众需求，目前我区仍存在大量的私人建房装修工程，很多工程承包方为私人包工头，没有相应资质，更没有安全防范意识；从业人员缺乏安全生产知识和应急处理能力，对其作业场所和工作岗位存在的危险因素不了解，防范意识不强；不服从管理，不佩戴和使用或正确
佩戴和使用劳动防护用品；不能严格遵守安全生产规章制度和操作规程，冒险作业。
（二）属地管理意识不强，网格化管理制度落实不到位。
村社对辖区内安全生产隐患的巡查、发现、报告和跟踪整改落实不到位，没有严格按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的要求履行好工作职责，没有全面掌握网格内安全生产基本情况，开展网格内安全生产宣传教育力度不够。重经济效益，轻安全生产。对上级部门下发的文件，没有引起足够重视，没有吃透文件精神，对于文件要求，敷衍了事，使安全生产工作流于形式。
镇街安全管理工作机构和制度不健全，监管责任不明确，没有严格按照“定区域、定人员、定责任”和“党政同责，一岗双责”的要求，落实每个网格的责任人，明确安全生产监管职责，对辖区内的监管对象开展全覆盖的监督管理；对应各行业线口的相关业务部门，没有严格依照《广州市白云区人民政府办公室关于加强白云区临时性建筑和限额以下小型工程建设管理实施办法的通知》（云府办〔2014〕79号）和其他相关文件的要求，依职责分工履行监管责任。
（三）行政主管部门监管缺失。
各相关行业监管单位对自身安全生产监管职责不清晰，对本行业安全生产工作没有足够重视，对《中华人民共和国安全生产法》学习不够。没有有效督促和指导镇街中对应线口的相关业务部门履行好监管责任，不能严格按照“管行业必须管安全,管业务必须管安全”、“谁主管、谁负责”、“谁审批、谁负责”的原则，没有充分发挥行业监管职能，落实好自身行业监管主体责任。
四、事故责任认定和相关处理意见
（一）刘杏愉，女，55岁，汉族，白云区人，黄石街江夏北十八巷5号房屋屋主，未履行安全生产管理职责，违法将电梯井加建施工项目发包给不具备相应资质的李德洪；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴和使用劳动防护用品；未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对本起事故的发生负有主要责任，涉嫌犯罪，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条第二款的规定，由司法机关按照刑法有关规定依法追究其刑事责任。
（二）李德洪，男，38岁，汉族，广东罗定人，私人包工头，黄石街江夏北十八巷5号房屋电梯井施工项目承包人，未履行安全生产管理职责，未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴和使用劳动防护用品；未制定施工项目的施工方案；未对作业人员进行安全教育和培训；未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对本起事故的发生负有重要责任，涉嫌犯罪，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条第二款的规定，由司法机关按照刑法有关规定依法追究其刑事责任。
（三）郭强云，男，51岁，汉族，湖北公安人，黄石街江夏北十八巷5号房屋电梯井施工项目工人，不具备相应资质，安全意识淡薄，违章作业，在作业过程中未佩戴和使用劳动防护用品，对该事故的发生负有直接责任，鉴于郭强云在此次事故中死亡，故不追究其责任。
（四）严健，男，20岁，汉族，湖北公安人，黄石街江夏北十八巷5号房屋电梯井施工项目工人，不具备相应资质，安全意识淡薄，违章作业，在作业过程中未佩戴和使用劳动防护用品，对该事故的发生负有直接责任，建议严健深刻反省，吸取此次事故教训，认真学习《中华人民共和国安全生产法》和相关行业法律法规，增强安全防范意识。
（五）黄石街江夏村第四经济合作社（三级网格），未落实区安全生产网格化实施方案和管理办法要求的制度和职责，未能全面掌握网格内安全生产基本情况，未健全安全生产管理台帐，对事故的发生负有直接监管责任，由黄石街道办事处按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的通知（云委办〔2015〕29号）有关要求，督促江夏村第四经济合作社健全网格管理工作制度，履行网格管理工作职责。
（六）李敬泉，男，汉族，42岁，黄石街江夏村第四经济合作社社长，未履行《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的通知（云委办〔2015〕29号）中网格管理工作职责，对事故的发生负有直接监管责任，由黄石街道办事处按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的通知（云委办〔2015〕29号）第二十五条规定责令其做出书面检查。
（七）黄石街江夏村（二级网格），未能按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的要求，督促网格员按照岗位职责分工对所辖范围进行有效巡查、发现、报告，未能及时发现事发房屋存在施工行为和不具备“两表一铭牌”的情况，对该事故的发生负有一定的监管责任，由黄石街道办事处按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》（云委办〔2015〕29号）的有关要求，督促江夏村健全网格管理工作制度，严格履行网格管理工作职责。
（八）李润泉，男，汉族，40岁，黄石街江夏村安全巡查员，负责江夏村社区的日常安全巡查工作，未能按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的要求，按照职责对所辖范围进行有效巡查、发现、报告，未能及时发现事发房屋存在施工行为和不具备“两表一铭牌”的情况，对该事故的发生负有监管责任，由黄石街道办事处按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的通知（云委办〔2015〕29号）第二十五条规定责令其做出书面检查。
（九）黄石街城管执法队，负责黄石街辖区内的城管执法工作，未能严格按照《广州市白云区人民政府办公室印发关于加强白云区临时性建筑和限额以下小型工程建设管理的实施办法的通知》（云府办〔2014〕79号）和相关行业管理规定的要求落实监管责任，明确自身责任范围，对事发房屋存在的不具备“两表一铭牌”违法行为，未能及时发现和制止，未能进行有效巡查。在健全网格化管理制度、落实层级管理机制等工作上做得不够扎实，对该起事故的发生负有行业监管责任，由黄石街道办事处按照规定给予相应处理。
（十）江辉波，男，44岁，现任黄石街城管执法队队长。负责黄石街城管执法队的全面工作，同时依照其内部网格化责任分工负责江夏村的巡查工作。未能严格按照《广州市白云区人民政府办公室印发关于加强白云区临时性建筑和限额以下小型工程建设管理的实施办法的通知》（云府办〔2014〕79号）和相关行业管理规定的要求落实监管责任，明确自身责任范围，在事发房屋施工长达近一个月的时间内，对事发房屋存在的不具备“两表一铭牌”违法行为，未能及时发现和制止，未能进行有效巡查。在健全网格化管理制度、落实层级管理机制等工作上做得不够扎实，对该起事故的发生负有监管责任，由黄石街道办事处按照规定给予严肃处理。
（十一）周佳涛，男，汉族，28岁，现任黄石街城管执法队队员，主要负责黄石街城管执法队的内勤工作，同时依照其内部网格化责任分工负责江夏村的巡查工作。未能按照岗位职责分工对所辖范围进行有效巡查、发现，未能及时掌握、汇报网格内相关工作的即时动态，对该起事故的发生负有一定的监管责任，由黄石街道办事处按照规定给予严肃处理。
五、事故防范和整改措施
（一）黄石街要高度重视本次事故暴露出的问题，采取强有力措施落实整改。一是要立即组织开展安全生产大检查行动，重点检查建筑施工工程的施工许可手续、施工单位资质、施工机械设备、临边防护、脚手架搭设、施工临时用电、在建建筑物是否住人等事故隐患情况，发现违法行为或者不符合规范要求的严格责令停工整改，全面排查治理事故隐患，确保临小工程施工安全。二是要立即对已核准的建房备案开展自查自纠，督促当事人补齐资料，发现不符合备案标准、不具备安全施工条件的，一律立即停工整顿，对违法违规施工的坚决予以控停。三是要严格按相关政策规定，建立和完善符合自身实际、可操作性强的实施细则，严格执行会审制度，严把备案审核关。四是要加强临小工程施工监管，明确监管的主责部门，建立健全安全监管专职机构，配齐专业技术人员，建立责任分工明确、监管程序明晰、定期巡查、管控到位的长效机制。
（二）由区城管局根据其职责加强对违法建筑的安全监管，指导协调镇街城管执法队依法履行行业安全监管责任。
特此公布
