2015年5月29日17时许，白云区白云湖街夏茅村第二经济合作社新工业区B7栋二楼广州市白云区喜铎佳鞋厂(以下简称为喜铎佳鞋厂）发生一起起重机械伤害事故，造成7人受伤，共造成直接经济损失约80余万元。事故发生后，区政府依法成立了事故调查组，事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，依照法定程序对该起事故进行了调查。目前，该起事故已经区人民政府批复结案。现将有关调查处理情况公布如下：
一、事故经过和救援善后情况
（一）事故经过。
2015年5月29日17时许，位于白云区白云湖街夏茅村第二经济合作社新工业区B7栋喜铎佳鞋厂的5名工人和来该厂购买打印机的郑小平等2名人员，将一台旧打印机从该厂五楼搬至三楼电梯口放入自制升降吊笼内进行调整时，自制升降吊笼突然从三楼坠落至电梯井底，造成7人不同程度的受伤。
（二）救援善后情况。
事故发生后，事故单位喜铎佳鞋厂迅速拨打120求救，区安监局、区市场监管局、白云湖街道办事处等相关部门立即赶到事故现场进行处置，组织将伤员分送到广州军区总医院等多家医院进行救治，责令喜铎佳鞋厂停业整改，并对事故现场进行查封。经白云湖街道办事处协调，事故相关单位组织对受伤人员进行救治，目前受伤人员已分别陆续出院。本次事故的救援工作处理得当，善后工作有序开展。
二、事故原因和性质
（一）事故发生的原因
1、事故直接原因分析
（1）涉事自制升降吊笼的设计、制造、安装等不符合国家标准或者行业标准。该自制升降吊笼是屋主刘柏荣自行购买材料，于2009年6-7月雇请私人设计、制造、安装的，未经过任何检测，不符合任何国家标准或者行业标准，2015年4月中旬屋主请私人更换了该自制升降吊笼的钢丝绳，在更换钢丝绳时将用于钢丝绳绳端固定的楔块装反，是此次事故发生的直接原因。
（2）搬运人员违反自制升降吊笼安全使用规定。自制升降吊笼内悬挂了“使用说明”，主要内容为：“禁止载人，限载1000斤，严禁超载”。受伤的7名搬运人员忽视安全、忽视警告，违反该自制升降吊笼安全使用规定，将打印机搬入自制升降吊笼，并同时进到自制升降吊笼内对打印机进行调整导致超载，违反了《安全生产法》第五十四条规定。
2、事故间接原因分析
（1）涉事自制升降吊笼的设计、制造、安装、检测、维修等存在严重的缺陷。该房屋建设时已预建了电梯井道，屋主刘柏荣自行请人设计、制造、安装了电动葫芦驱动的自制升降吊笼，未经过任何检测，未请有资质的单位进行维护保养，是此次事故发生的间接原因。
（2）对搬运人员的安全教育培训不够。涉事自制升降吊笼作为喜铎佳鞋厂等单位从屋主刘柏荣处租用的生产设施，本应该对搬运人员进行相关内容的安全教育培训，但喜铎佳鞋厂未对他们使用该自制升降吊笼进行安全教育培训，导致7名搬运人员在将打印机搬入自制升降吊笼时同时进入而导致超载。违反了《安全生产法》第二十五条的规定。
（二）事故性质
经调查认定，此起事故是一起生产安全责任事故。
三、事故责任认定和相关处理意见
（一）喜铎佳鞋厂，事故发生单位，是涉事自制升降吊笼的使用单位，未对搬运打印机人员使用自制升降吊笼进行安全生产教育培训，不能保证参与搬运人员具备必要的安全生产知识，熟悉自制升降吊笼有关的安全生产规章制度和安全操作规程，对本起事故的发生负有主要责任，根据《安全生产法》第一百零九条第一款的规定，由区安全生产监督管理局对其处以罚款。
（二）刘柏荣，涉事自制升降吊笼的权属人，将未经正规设计、制造、安装、检测、维修的设备出租给喜铎佳鞋厂等单位使用，是该涉事自制升降吊笼的受益人，2015年4月中旬更换该自制升降吊笼的钢丝绳，在更换时将用于钢丝绳绳端固定的楔块装反，对本起事故的发生负有主要责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款的规定，由区安全生产监督管理局对其处以罚款。
（三）郑小平，男，43岁，来喜铎佳鞋厂购买打印机人员，违反自制升降吊笼安全使用规定，进入涉事自制升降吊笼内调整打印机，对该事故的发生负有直接责任，鉴于其在此次事故中受重伤，故免于追究其行政责任。
（四）6名搬运打印机人员（其中郑阿平为郑小平随同人员，江文忠、吴海宁、何荣芳、陈建设、黄建智为喜铎佳鞋厂为郑小平帮忙搬运打印的工人），违反自制升降吊笼安全使用规定，进入涉事自制升降吊笼内调整打印机，对该事故的发生负有直接责任，鉴于这6名搬运打印机人员在此次事故中受到不同程度的伤害，故免于追究其行政责任。
四、事故防范和整改措施
（一）由区安全生产监督管理局依法责令事故单位喜铎佳鞋厂停工整改，查封该涉事自制升降吊笼，并督促该经营物业权属人依法申报安装合格起重机方可投入使用。
（二）由区市场监督管理牵头，会同各相关职能部门按职责在全区范围内开展特种设备安全大检查，加强特种设备安全工作，预防特种设备事故的发生，特别加大打非治违的力度，尤其是对未经许可设计、制造、安装、改造、修理、使用、检验、检测特种设备等违法行为进行全面整治，确保我区内特种设备行业安全生产工作有序开展。
（三）针对该事故受伤者的善后工作未完成，由白云湖街道办事处对伤者的善后工作进行跟进，确保事故后的社会稳定。
特此公布
