一、事故经过和救援善后情况
（一）事故经过。
经现场勘查和调查询问，2017年4月24日上午8时许，包工头赵小河同工人王正冬正常上班。两人当天工作任务是将厂房2、3、4层靠近货梯的墙面拆除并将运走废料。11时许，王正冬一人进入货梯操作，准备将一车砖块从3层运往4层用作装修材料，赵小河则通过楼梯从3层前往4层接应。赵小河在上楼途中突然听到较大撞击声后立即赶往一楼，发现王正冬侧躺在一楼货梯口内的货厢里面的斗车旁。
（二）救援情况。
事故发生后，赵小河与附近人员立即报警并拨打120电话求救。120到场后，经医护人员确认王正冬已无生命体征。
接报后，区公安分局、区安监局、区市场和质量监督管理局、石门街道办事处等相关部门立即派员赶赴事故现场了解情况，控制相关责任人，并开展善后相关工作。
（三）善后情况。
事故发生后，经事故相关人员陈丹霞的代理人与死者家属在各有关部门的协调下达成协议，在石门街红星村经济联合社的见证下，于2017年4月27日签订了《身故善后事宜和解协议书》，由陈丹霞向死者家属赔偿45万元。本次事故的救援工作处理得当，善后工作顺利。
（四）事故直接经济损失。
经统计，本次事故共造成直接经济损失约50万元。
二、事故原因分析与定性
（一）事故原因。
1、事故直接原因分析
（1）涉事设备属于假冒伪劣特种设备，存在严重安全隐患。经现场勘查，该涉事设备是一部“三无”产品，不符合规范要求、不具备基本安全条件。违反了《生产过程安全卫生要求总则》（GB/T 12801-2008）5.6.1、5.6.5、6.1 d.的规定。
（2）施工人员安全意识淡薄，违章作业。经现场勘查和调查询问，死者王正冬安全意识淡薄，对简易升降设备存在的安全隐患没有足够的重视，未经过专门的安全作业培训，违规擅自操作安装中的简易升降设备，在进入货厢内进行升降运料作业时，因安全设施不足，导致坠亡，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条、《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第二十五条的规定。
2、事故间接原因分析
（1）未对从业人员进行安全教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识。经查，赵小河未能提供对王正冬的安全教育和培训记录，未告知其施工现场的安全隐患，致使王正冬不具备必要的安全生产知识，违规操作简易升降设备，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条和《建设工程安全生产管理条例》（国务院令〔2003〕第393号）第三十六条、第三十七条的规定。
（2）涉事设备安装现场未设置明显的安全警示标志。涉事设备安装调试人员在离场后，未在现场设置安全警示标志和免进标识，门口也为设置防止人员进入的障碍物，导致死者能轻易进入货厢内，从而发生事故。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十二条的规定。
（3）违法将生产经营项目发包给不具备安全生产条件的个人。经调查问话和查阅资料，陈丹霞将厂房加建简易升降设备的施工项目发包给不具备安全生产条件的曲锦进行施工，方元三将厂房的装修施工项目发包给不具备安全生产条件的赵小河进行施工，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条的规定。
（4）主要负责人未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。经查，在进行加建简易升降设备施工过程中，曲锦未能对安装工作进行有效的督促和检查，未能及时消除生产安全事故隐患；在进行装修施工过程中，赵小河未能对装修工作进行有效的督促和检查，未能及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定。
（5）未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理。经调查问话和查阅资料，发包方陈丹霞和方元三均未对各自承包单位的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查、未能及时发现施工过程中存在的事故隐患并及时督促整改，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条的规定。
（6）相关监管单位未有效落实安全监管责任。经查，石门街红星经济联社未能按照《中共白云区委办公室 白云区人民政府办公室关于印发<广州市白云区安全生产网格化管理制度>的通知》（云委办〔2015〕29号）的要求健全辖区安全生产网格化实施方案和管理办法要求的制度，未能全面掌握网格内安全生产基本情况，隐患排查力度不够，未能及时发现并报告事发厂房施工过程中存在的事故隐患，未能进行有效巡查。石门街城管执法队在健全网格化管理制度、落实层级管理机制等工作上做得不够扎实，未能严格按照《广州市白云区人民政府办公室印发关于加强白云区临时性建筑和限额以下小型工程建设管理的实施办法的通知》（云府办〔2014〕79号）和相关行业管理规定的要求落实监管责任，明确自身责任范围，对事发厂房存在的违法行为，未能及时发现和制止，未能进行有效巡查。
（二）事故性质。
经调查认定，此起事故是一起生产安全责任事故。
三、事故责任认定和相关处理意见
（一）陈丹霞，女，石门街红星经济联社第一工业区（珠岗路）第11栋厂房房东，将厂房加建简易升降设备的施工项目发包给不具备安全生产条件的个人，未能对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，未能定期进行安全检查、未能及时发现施工过程中存在的事故隐患并及时督促整改。对事故的发生负有重要责任，涉嫌犯罪，目前公安机关已对其采取刑事拘留措施，由公安机关依据有关规定处理。
（二）赵小河，男，45岁，石门街红星经济联社第一工业区（珠岗路）第11栋厂房2、3、4层装修项目承包人，未履行安全生产管理职责；未对作业人员进行安全教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识；未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有主要责任，涉嫌犯罪，目前公安机关已对其采取刑事拘留措施，由公安机关依据有关规定处理。
（三）曲锦，男，28岁，石门街红星经济联社第一工业区（珠岗路）第11栋厂房货梯安装承包人，设计、安装不符合规范要求、不具备基本安全条件的机械设备；离开时未及时断电并拆除活动式操控器；未在现场设置安全警示标志和采取安全防护措施。对本起事故的发生负有重要责任，涉嫌犯罪，目前公安机关已对其采取刑事拘留措施，由公安机关依据有关规定处理。
（四）王正冬，男，62岁，石门街红星经济联社第一工业区（珠岗路）第11栋厂房2、3、4层装修项目施工工人，安全意识淡薄，对简易升降设备存在的安全隐患没有足够的重视，违规擅自操作未完成的简易升降设备。对事故的发生负有直接责任，鉴于王正冬在此次事故中死亡，故不追究其责任。
（五）方元三，男，石门街红星经济联社第一工业区（珠岗路）第11栋厂房2、3、4层的承租方，装修项目发包方，违法发包，将厂房装修施工项目发包给不具备安全生产条件的个人，未能对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查，对存在的安全问题未及时发现并督促整改。对事故的发生负有的管理责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，由区安全生产监督管理局依法对其给予行政处罚。
（六）石门街红星经济联社第一、二、三经济社（三级网格），未落实区安全生产网格化实施方案和管理办法要求的制度和职责，未能全面掌握网格内安全生产基本情况，未健全安全生产管理台帐，对事故的发生负有直接监管责任，由石门街道办事处按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的有关要求，督促石门街红星经济联社第一、二、三经济社健全网格管理工作制度，履行网格管理工作职责
（七）梁英杰，男，石门街红星经济联社第一经济社社长，未履行《广州市白云区安全生产网格化管理制度》中网格管理工作职责，对事故的发生负有直接监管责任，由石门街道办事处按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》第二十五条等相关规定给予通报批评。
（八）陈永坤，男，石门街红星经济联社第二经济社社长，未履行《广州市白云区安全生产网格化管理制度》中网格管理工作职责，对事故的发生负有直接监管责任，由石门街道办事处按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》第二十五条等相关规定给予通报批评。
（九）陈炳贤，男，石门街红星经济联社第三经济社社长，未履行《广州市白云区安全生产网格化管理制度》中网格管理工作职责，对事故的发生负有直接监管责任，由石门街道办事处按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》第二十五条等相关规定给予通报批评。
（十）石门街红星经济联社（二级网格），未能按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的要求，督促网格员按照岗位职责分工对所辖范围进行有效巡查、发现、报告，未能及时发现事发厂房存在装修施工行为和不具备“两表一铭牌”的情况，对该事故的发生负有监管责任，由石门街道办事处按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的有关要求，督促红星经济联社健全网格管理工作制度，履行网格管理工作职责。
（十一）梁绍英，男，红星经济联社副主任，负责红星村片区的安全生产管理工作，未按照规定严格履行网格管理工作职责，对该事故发生负有监管责任，由石门街道办事处按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》第二十五条等相关规定给予通报批评。
（十二）梁绍辉，男，红星经济联社安全生产管理办公室副队长，未能按照规定履行网格管理工作职责全面掌握网格内生产经营单位的安全生产基本情况，隐患排查力度不够，未能及时发现并报告事发单位存在的事故隐患，未能进行有效巡查，对该事故发生负有监管责任，由石门街道办事处按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》第二十五条等相关规定给予通报批评。
（十三）梁孔能，男，红星经济联社安全生产管理办公室组长，负责红星村珠岗路区域的安全生产管理工作，未能按照规定履行网格管理工作职责全面掌握网格内生产经营单位的安全生产基本情况，对隐患排查力度不够，未能及时发现并报告事发单位存在的事故隐患，未能进行有效巡查，对该事故发生负有监管责任，由石门街道办事处按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》第二十五条等相关规定给予通报批评。
（十四）石门街城管执法队，负责石门街辖区内的城管执法工作，未能严格按照《广州市白云区人民政府办公室印发关于加强白云区临时性建筑和限额以下小型工程建设管理的实施办法的通知》（云府办〔2014〕79号）和相关行业管理规定的要求落实监管责任，明确自身责任范围，对事发厂房装修项目不具备“两表一铭牌”的违法行为，未能及时发现和制止，未能进行有效巡查。在健全网格化管理制度、落实层级管理机制等工作上做得不够扎实，对该起事故的发生负有行业监管责任，由石门街道办事处按照规定给予处理。
（十五）黄志声，男，石门街城管执法队副队长。负责石门街辖区内的“两违”查处和监控工作，同时依照其内部网格化责任分工负责红星经济联社的巡查工作。未能严格按照相关行业管理规定的要求落实监管责任，明确自身责任范围，在事发厂房装修期内，对事发厂房装修项目不具备“两表一铭牌”的违法行为，未能及时发现和制止，未能进行有效巡查。在健全网格化管理制度、落实层级管理机制等工作上做得不够扎实，对该起事故的发生负有领导责任，由石门街道办事处按照规定给予处理。
（十六）邓耀梯，男，石门街城管执法队队员，主要负责石门街滘心村和红星村的“控违”工作。未能按照岗位职责分工对所辖范围进行有效巡查、发现，未能及时掌握、汇报网格内相关工作的即时动态，对该起事故的发生负有监管责任，由石门街道办事处按照规定给予处理。
四、事故防范和整改措施
（一）由石门街道办事处要高度重视本次事故暴露出的问题，采取强有力措施落实整改。一是在辖区立即组织开展安全生产大检查行动，重点检查建筑施工工程的施工许可手续、施工单位资质、施工机械设备等事故隐患情况，发现违法行为或者不符合规范要求的严格责令停工整改，全面排查治理事故隐患，确保施工安全。二是加强辖区内升降设备进行全面检查，发现私装的土制升降设备立即组织人员进行拆除, 切实消除违法使用假冒伪劣特种设备等严重威胁安全生产的隐患，建立长效机制，引导企业安装和使用正规设备。三是认真落实《中共白云区委办公室 白云区人民政府办公室关于印发<广州市白云区安全生产网格化管理制度>的通知》（云委办〔2015〕29号）的要求，加大辖区内安全生产网格化推进力度，落实每个网格的责任人，明确安全生产监管职责，对辖区内的监管对象开展全覆盖的监督管理。
（二）区城管局要根据职责加强对违法建设的安全监管，指导协调镇街城管执法队依法履行行业安全监管责任。
（三）由区市场和质量监督管理局牵头，各相关单位依职责配合在全区范围内开展特种设备安全大检查，严厉打击假冒伪劣特种设备，加大对特种设备领域的“打非治违”工作力度，尤其是对未经许可设计、制造、安装、改造、修理、使用、检验、检测特种设备等违法行为进行全面整治，确保我区特种设备行业领域安全生产工作稳定好转。
特此公布
