2016年6月24日10时许，广州市白云区人和镇鹤亭村秀盛路自编13号广州市嘉雅利工艺品有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约80万元。事故发生后，区政府依法成立了事故调查组，事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，依照法定程序对该起事故进行了调查。目前，该起事故已经区人民政府批复结案。现将有关调查处理情况公布如下：
（一）事故经过。
2016年6月24日10时许，嘉雅利公司工人周聪在操作平压压痕切线机工作时，在未切断该设备的总电源情况下，将身体伸入设备危险区内，压架意外启动使周聪头部受到挤压，导致其当场死亡。
（二）救援情况。
事故发生后，广州市嘉雅利工艺品有限公司（以下简称嘉雅利公司）现场人员立即拨打120求救，并报110，待120急救车赶到事故现场，证实周聪当场死亡。接报后，区安监局、公安分局、人和镇人民政府等相关部门派人立即赶到事故现场，控制相关责任人，责令事故单位立即停业整改，并
要求事故单位妥善做好死者家属的安抚工作。
（三）善后情况。
事故发生后，经事故发生单位与受害者家属在有关部门的协调下达成协议，于2016年7月1日签订了《人民调解协议书》，由嘉雅利公司向死者家属支付60万元。本次事故的救援工作处理得当，善后工作顺利。
（一）事故分析。
事故调查组聘请了广州市专家库的3名专家进行事故技术原因分析，经现场勘察，出具了《广州市嘉雅利工艺品有限公司6.24机械伤害事故技术分析报告》，结论为：该事故是由于涉事设备随意改造，安全装置失效，涉事工人在安全技术培训不足情况下独立操作设备，在平压压痕切线机压架的动作停止，但未断开设备电源情况下，将身体伸入设备危险区内，压架意外起动使操作者头部受到挤压导致死亡。
事故调查组经现场勘察，调阅资料，询问相关人员，依据《企业职工伤亡事故调查分析规则》GB6442-86对事故发生的原因进行了分析。
（二）事故原因。
1.直接原因
（1）平压压痕切线机操作工人违章作业。经现场勘查，调查组依据专家组技术分析，2016年6月24日10时许，周聪在操作平压压痕切线机作业时，在未切断模切机总电源的情况下，将身体伸入设备危险区内，压架意外启动使周聪头部受到挤压，导致事故的发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条和《模切压痕机劳动安全技术规程》（QB3694-1999）第4.2.7条的规定。
（2）设备有缺陷、防护装置缺乏。经现场勘查，调查组依据专家组技术分析，涉事设备为二手设备，进行过不当改造，安全功能严重缺失，存在重大安全隐患：①压架最大打开位置时上平面高度不满足QB 3694-1999《模切压痕机劳动安全技术规程》第2.9.1条规定的“一般应不低于900mm”的要求，因此，涉事设备安全性差，操作人员在正常站立情况下，身体能够轻易从压板上方进入压板闭合区。②操纵杆没有紧急制动压架的功能，违反了QB 3694-1999《模切压痕机劳动安全技术规程》第3.4.6条的规定。③托手式保护装置和三角形压杆保护装置安全功能失效，压架不能紧急制动，违反了QB 3694-1999《模切压痕机劳动安全技术规程》第3.5.2条的规定。④托手式保护装置和三角形压杆保护装置分别只有一个行程开关，违反了QB 3694-1999《模切压痕机劳动安全技术规程》第3.5.3.2条的规定。⑤设备的金属外壳未接地，违反了QB 3694-1999《模切压痕机劳动安全技术规程》第2.3条的规定。⑥在生产中采取用手触动行程开关的操作方法,违反了QB 3694-1999《模切压痕机劳动安全技术规程》第4.2.8条的规定。
2.间接原因
（1）生产经营单位未对从业人员进行安全生产教育和
培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识。经查，嘉雅利公司未能提供对平压压痕切线机操作工人的安全教育培训记录，死者周聪缺乏基本的安全防范意识，对潜在危险性认识不足，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、《生产过程安全卫生要求总则》（GB/T12801-2008）第5.9.2条 a）、b）项和《模切压痕机劳动安全技术规程》（QB3694-1999）2.5.1、2.5.2的规定。
（2）生产经营单位的主要负责人未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程。经查阅资料和现场勘查，嘉雅利公司未健全本单位安全生产规章制度，作业现场未见安全管理制度和相关安全操作规程，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第二项和QB 3694-1999《模切压痕机劳动安全技术规程》第4.1.2条的规定。
（3）生产经营单位的主要负责人未督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。经调查询问和查阅资料，嘉雅利公司未认真实施事故防范措施，主要负责人对现场工作缺乏有效的检查和指导，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项的规定。
（4）生产经营单位将有缺陷的设备投入生产使用。经现场勘查，依据专家组意见，嘉雅利公司将安全性差、安全功能严重缺失的设备（平压压痕切线机）投入正常生产，且在生产场地未设置防止从侧面接触平板闭合危险区的防护设施，违反了QB 3694-1999《模切压痕机劳动安全技术规程》第2.2条、第4.1.1条和第4.2.5条的规定。
（三）事故性质。
经调查组调查认定，此起事故是一起生产安全责任事故。
（一）关于对事故单位及其责任人的责任认定和处理。
1、嘉雅利公司，事故发生单位，安全管理措施不到位，未认真实施事故防范措施，将有缺陷的设备投入生产使用；未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，对本起事故的发生负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，由区安全生产监督管理局依法对其给予行政处罚。
2、周聪，男，嘉雅利公司平压压痕切线机操作工人，缺乏基本的安全防范意识，对工作岗位潜在危险性认识不足，违章作业，对该事故的发生负有直接责任，鉴于周聪在
此次事故中死亡，故不追究其责任。
3、杜春梅，女，嘉雅利公司法定代表人，未组织制定
本单位安全生产规章制度和操作规程，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，未履行《中华人民共和国安全生产法》赋予的职责，对事故的发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，由区安全生产监督管理局依法对其给予行政处罚。
（二）关于对相关监管单位及责任人的责任认定和处理。
1、人和镇鹤亭村（二级网格），有组织对辖区内生产经营单位安全生产隐患的巡查、发现、报告、跟踪整改，但在加强安全生产事故防范方面做得不够扎实，没有及时发现嘉雅利公司安全生产管理上存在的问题和安全隐患，对该事故的发生负有一定的监管责任，由人和镇人民政府按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的通知（云委办〔2015〕29号）的有关要求，督促鹤亭村建立健全网格管理工作制度，严格履行网格管理工作职责。
2、曹永强，男，人和镇鹤亭村委会主任，负责鹤亭村的全面工作，未按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的通知（云委办〔2015〕29号）网格管理工作职责及时发现嘉雅利公司安全生产管理上存在的问题和安全隐患，导致嘉雅利公司的安全生产主体责任不落实，对该事故发生负有一定的监管责任，由人和镇人民政府按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的通知（云委办〔2015〕29号）第二十五条规定责令其做出书面检查。
（一）由区安全生产监督管理局依法责令嘉雅利公司停产整改，待其具备《安全生产法》及相关行业所必备的安全生产条件后才能进行生产经营活动。
（二）由人和镇人民政府在辖区内组织开展安全生产大检查行动，重点检查生产经营单位安全生产主体责任落实情况，安全管理制度的建立健全和安全操作规程的制订情况，机械设备的本质安全情况，对安全隐患突出和落后的生产设施设备进行淘汰和清理，确保在本辖区不再发生类似的生产安全事故。同时，认真落实《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的通知（云委办〔2015〕29号）的要求，加大辖区内安全生产网格化推进力度，按照“定区域、定人员、定责任”和“党政同责，一岗双责,失职追责”的要求，落实每个网格的责任人，明确安全生产监管职责，对辖区内的监管对象开展全覆盖的监督管理。
（三）由人和镇人民政府责令嘉雅利公司聘请设备制造厂家对该设备的安全设施进行完善，严格按照《机械安全急停设计原则》（GB16754-2008）、《模切压痕机劳动安全技术规程》（QB3694-1999）等技术标准规范的要求增加相关的安全设施。同时，认真落实《安全生产法》，强化企业安全生产主体责任，健全各级安全生产责任制，完善车间安全管理制度和危险设备的安全操作规程，并严格落实到作业岗位；对所有生产车间开展安全大检查，排查设备设施、作业场所存在的安全隐患，按照“五定”（定整改方案、定资金来源、定整改项目负责人、定整改期限、定控制措施）要求，及时进行整改；要认真吸取这起生产安全事故的深刻教训，将事故的原因和处理情况向全体员工进行通报。进一步加强各级安全生产培训教育，提高安全意识，让全体员工清楚牢记岗位安全操作规程和安全守则，杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的行为；应完善作业场所和设备设施危险部位的安全警示标志及安全色；应配备劳动防护用品并督促作业人员正确穿戴。
特此公布
