2017年3月10日9时55分许，广州市白云区人和镇西湖西沙梨园自编1号广州市禹恒五金制品有限公司车间发生爆燃，造成1人死亡，直接经济损失约110万元。事故发生后，区政府依法成立了事故调查组，事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，依照法定程序对该起事故进行了调查。目前，该起事故已经区人民政府批复结案。现将有关调查处理情况公布如下：
一、事故经过和救援善后情况
（一）事故经过。
2017年3月10日上午，广州市禹恒五金制品有限公司（以下简称禹恒公司）按照日常安排进行生产经营活动。经监控画面显示，9时55分许，位于生产车间覆膜机组生产线二层涂胶岗位操作平台发生爆燃，导致处于涂胶岗位的工人许斌被爆炸产生的冲击波和易燃液体燃烧致死。
（二）救援情况。
事故发生后，禹恒公司现场人员立即拨打120求救，并报119，同时，车间几名工人拿灭火器进行灭火，约5分钟后，明火被扑灭。待120急救车赶到事故现场，证实许斌已当场死亡。接报后，广州市消防支队、区安监局、公安分局、人和镇人民政府等相关部门派人立即赶到事故现场，控制相关责任人，责令事故单位立即停业整改，并要求事故单位妥善做好死者家属的安抚工作。
（三）善后情况。
事故发生后，经事故发生单位与受害者家属在有关部门的协调下达成协议，于2017年3月14日签订了《人民调解协议书》，由禹恒公司向死者家属支付100.1万元。本次事故的救援工作处理得当，善后工作顺利。
（四）事故直接经济损失。
经统计，本次事故共造成直接经济损失约110万元。
二、事故原因分析与定性
（一）事故原因。
1、事故直接原因分析
（1）事发生产线存在技术缺陷，本质安全不能达到安全要求。经现场勘查、调查询问，结合专家组技术分析，涉事设备未通过验收，且在设计安装期间未能考虑针对突发情况等因素采取可靠的安全措施。在事故发生前，禹恒公司配电房多次跳闸停电，引起覆膜机组生产线在反复停开机，导致该覆膜机组生产线加热运行处于一个不稳定的状态，液化气燃烧系统未能有效关闭液化气，致使炉体内积存了一定量的液化气体。
在燃烧机反复点火过程中首先引起了中间一台燃烧机位置的爆燃，火焰及冲击波瞬间传导到整个矩形干燥隧道引燃隧道内存在的易燃气体，由于涂胶、涂漆工序的附近隧道还存在涂胶、涂漆产生的易燃溶剂蒸气，故爆燃最严重处呈放射性的破坏，高温火焰和气体直接冲击并点燃了存放在涂胶、涂漆工序旁边的易燃液体。
（2）事故单位自行加装金属罩体，形成能量局部积聚。经现场勘查，调查组依据专家组技术分析，2017年3月初，禹恒公司在覆膜机组生产线干燥隧道前涂胶操作位置上方自行增加了金属罩体，造成了挥发性易燃溶剂气体的局部积聚。当爆燃产生高温火焰和气体直接冲击并点燃了存放在涂胶、涂漆工序旁边的易燃液体，进而产生爆燃。
2、事故间接原因分析
（1）生产经营单位未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施。经查，禹恒公司和台州海得机电科技有限公司（涉事设备加工定做项目承揽方，以下简称海得公司）未能提供对覆膜机组操作工人的安全教育培训记录，员工缺乏基本的安全防范意识和必要的安全生产知识，对本岗位的安全操作技能不熟悉，对事故应急处理措施不了解，对潜在危险性认识不足，间接导致事故的发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定。
（2）生产经营单位的主要负责人未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程。经查阅资料和现场勘查，禹恒公司未健全本单位安全生产规章制度，作业现场未见安全管理制度和相关安全操作规程，主要负责人未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（二）项的规定。
（3）生产经营单位的主要负责人未督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。经调查询问和查阅资料，禹恒公司未认真实施事故防范措施，主要负责人对现场工作缺乏有效的检查和指导，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定。
（4）生产经营单位将有缺陷的设备投入生产使用，且未如实告知作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。经查看视频监控和调查询问，依据专家组意见，禹恒公司未经过验收将存在技术缺陷、本质安全不能达到安全要求的设备（覆膜机组）投入正常生产，且未如实告知作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规定。
（5）应急处置措施不当，从业人员缺乏应急处理能力。经调查询问和查看视频监控，事发前，事故单位没有针对发生在生产过程中断供电等意外情况采取有效防范措施，从业人员对突发情况缺乏应急处理能力，未能及时有效报告处理不安全因素，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十六条的规定，间接导致事故的发生。
（6）生产经营单位未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理。经调查询问和查阅资料，事发厂房物业出租方杨蕴璇未能对禹恒公司的安全生产工作统一协调、管理，未能及时发现禹恒公司存在的事故隐患并及时督促整改，对事故的发生负有管理责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条的规定。
（7）相关监管单位未有效落实安全监管责任。经现场勘查和查阅资料，人和镇镇湖村未能按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的要求掌握辖区内的生产经营单位情况，未能健全本辖区内各生产经营单位的安全管理信息档案，未能按照职责分工对辖区内的生产经营单位进行有效巡查、发现、报告；人和镇在健全网格化管理制度、落实层级管理机制等工作上做得不够扎实，未能严格按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》和属地管理的相关要求督促村社落实监管责任，存在责任落实不到位、检查不全面、检查力度不够、对属地监管人员和企业安全生产工作宣传指导不到位等问题。
（二）事故性质。
经调查认定，此起事故是一起生产安全责任事故。
三、事故责任认定和相关处理意见
（一）广州市禹恒五金制品有限公司，统一社会信用代码：91440101669978211H，事故发生单位，安全管理措施不到位，未认真实施事故防范措施，将有缺陷的设备投入生产使用，且在涂胶岗位上方自行加装金属罩体，造成能量局部积聚，为爆燃事故的发生提供了必要条件。未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，对本起事故的发生负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，由区安全生产监督管理局依法对其给予行政处罚。
（二）邓长青，男，46岁，禹恒公司法定代表人，未履行《中华人民共和国安全生产法》赋予的职责，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，由区安全生产监督管理局依法对其给予行政处罚。
（三）台州海得机电科技有限公司，统一社会信用代码：913310246628825910，涉事设备加工定做项目承揽方，负责项目总包范围内设备设计、制造、安装、调试及技术服务。在设计安装期间未能考虑针对突发情况等因素采取可靠的安全措施；未对设备操作人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施；对本起事故的发生负有重要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，由区安全生产监督管理局依法对其给予行政处罚。
（四）杨蕴璇，男，49岁，禹恒公司厂房物业出租方，未能对禹恒公司的安全生产工作统一协调、管理，未能及时发现禹恒公司存在的事故隐患并及时督促整改，对事故的发生负有管理责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定，由区安全生产监督管理局依法对其给予行政处罚。
（五）人和镇镇湖村十二社（三级网格），对辖区内生产经营单位情况底数不清，情况不明，未能及时发现禹恒公司安全生产管理上存在的问题和安全隐患，对该事故的发生负有监管责任，由人和镇人民政府按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的有关要求，督促镇湖村十二社建立健全网格管理工作制度，严格履行网格管理工作职责。
（六）黄赞添，男，47岁，时任镇湖村十二社社长，负责镇湖村十二社的全面工作，未按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》中网格管理工作职责及时发现禹恒公司安全生产管理上存在的问题和安全隐患，导致禹恒公司的安全生产主体责任不落实，对该事故发生负有监管责任，由人和镇人民政府按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的通知（云委办〔2015〕29号）第二十五条等相关规定给予通报批评。
（七）人和镇镇湖村（二级网格），有组织对辖区内生产经营单位安全生产隐患的巡查、发现、报告、跟踪整改，但在加强安全生产事故防范方面做得不够扎实，没有及时发现禹恒公司安全生产管理上存在的问题和安全隐患，对该事故的发生负有监管责任，由人和镇人民政府按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的有关要求，督促镇湖村建立健全网格管理工作制度，严格履行网格管理工作职责。
（八）杨焕潮，男，62岁，时任人和镇镇湖村委副主任，负责分管镇湖村的安全生产工作，未按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》中网格管理工作职责及时发现禹恒公司安全生产管理上存在的问题和安全隐患，导致禹恒公司的安全生产主体责任不落实，对该事故发生负有监管责任，由人和镇人民政府按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》第二十五条等相关规定给予通报批评。
（九）苏伟，男，30岁，人和镇人民政府专职安监员，主要负责镇湖村的安全生产巡查检查工作。在对事发单位开展日常巡查检查工作时，检查内容仅限于台账资料，缺乏对企业生产车间现场基本情况的监督检查，检查流于形式，对事故的发生负有监管责任，由人和镇人民政府对其加强业务能力培训，并按照镇专职安监员管理制度给予处理。
四、事故防范和整改措施
（一）由区安全生产监督管理局依法责令禹恒公司停产整改，待其具备《安全生产法》及相关行业所必备的安全生产条件后才能进行生产经营活动。
（二）由人和镇人民政府在辖区内组织开展安全生产大检查行动，重点检查生产经营单位安全生产主体责任落实情况，安全管理制度的建立健全和安全操作规程的制订情况，机械设备的本质安全情况，对安全隐患突出和落后的生产设施设备进行淘汰和清理，确保在本辖区不再发生类似的生产安全事故。同时，认真落实《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的通知（云委办〔2015〕29号）的要求，加大辖区内安全生产网格化推进力度，按照“定区域、定人员、定责任”和“党政同责，一岗双责,失职追责”的要求，落实每个网格的责任人，明确安全生产监管职责，对辖区内的监管对象开展全覆盖的监督管理。
（三）由人和镇人民政府责令禹恒公司聘请设备制造厂家对该设备的安全设施进行完善，严格按照技术标准规范的要求增加相关的安全设施，并聘请具备相应资质的第三方安全评价机构对其安全条件进行论证。同时，认真落实《中华人民共和国安全生产法》，强化企业安全生产主体责任，健全各级安全生产责任制，完善车间安全管理制度和危险设备的安全操作规程，并严格落实到作业岗位；对所有生产车间开展安全大检查，排查设备设施、作业场所存在的安全隐患，按照“五定”（定整改方案、定资金来源、定整改项目负责人、定整改期限、定控制措施）要求，及时进行整改；要认真吸取这起生产安全事故的深刻教训，将事故的原因和处理情况向全体员工进行通报。进一步加强各级安全生产培训教育，提高安全意识，让全体员工清楚牢记岗位安全操作规程和安全守则，杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的行为；应完善作业场所和设备设施危险部位的安全警示标志及安全色；应配备劳动防护用品并督促作业人员正确穿戴。
特此公布
