2020年7月31日14时18分许，位于广州市白云区大源街朝亮南路85号的民房五楼楼顶，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。
事故发生后，区政府依法成立了事故调查组，事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，依照法定程序对该起事故进行了调查。目前，该起事故已经区政府批复结案。现将调查处理情况公布如下：
一、基本情况
（一）涉事项目的基本情况。
该起事故发生在白云区大源街朝亮南路85号的民房五楼楼顶。涉事项目为清理大源街城市管理综合执法队拆违留下的铁皮棚废品。
（二）涉事单位及个人基本情况。
1、大源街道办事处。涉事铁皮棚拆除单位。
2、废品回收人员（无营业执照）。
（1）卞复君，男，职业：回收废品。
（2）卞 丙，男，职业：回收废品。
（3）陈文彬，男职业：回收废品。
（4）陈伟斌，男，职业：回收废品。
（三）事故受害人员基本情况。
陈怀彬，男，39岁，职业：回收废品。
（四）现场勘查情况。
事故位于白云区大源街朝亮南路85号的民房五楼楼顶。经现场勘查，案发楼顶废弃物较多，楼层内四周边缘并无可靠围挡或围栏，作业环境复杂，存在较多不安全因素。受害人在该楼顶进行高处临边操作和吊运作业，期间并未使用任何有效的安全防护装置（如安全帽和安全带、安全护栏等）进行保护，导致作业过程发生高处坠落死亡。
7.31高处坠落现场照片
二、事故经过、救援评估、善后及直接经济损失等情况
（一）事故经过。
根据中国铁路广州局集团有限公司广州工程建设指挥部《关于广州市铁路枢纽东北货车外绕线漂浮物安全隐患整治工作补充的函》与区城市综合执法局《关于加快铁路沿线整治的补充通知》的要求，大源街道办事处需在7月31日前对上述涉事项目进行拆除。
2020年7月31日9时许，大源街城市管理综合执法队二级主任科员伍耀新带领城管人员、协管员、民工组成的拆违队，对朝亮南路85号五楼楼顶铁皮棚进行拆除，并于10时40分许拆除完毕。因屋主罗玉英拒绝清理铁皮棚废品，伍耀新遂安排民工苟于超找人进行清理，苟于超于是联系回收废品的卞复君。
11时55分许，卞复君与儿子卞丙到达现场，发现清理铁皮棚工作量大，二人难以完成，于是卞复君交待儿子卞丙联系回收废品的老乡陈文彬，并告知其城管拆违的铁皮棚要清理，费用是将废品变卖后共同平分，让他再找人。陈文彬同意后，遂联系其哥哥陈怀彬、堂哥陈伟斌，三人于13时10分许到达事发地点。
13时20分许，清理工作开始。现场分工为：卞复君、陈文彬、陈怀彬、陈伟斌等四人在五楼顶楼分割铁皮棚，卞丙在地面解缆索。卞复君、陈文彬、陈伟斌等三人利用铁磨机、大铁钳等工具对铁皮棚进行分割拆除，并将分割后的铁皮棚支撑钢桁架用缆索绑好，由陈怀彬牵拉缆索，双手交替下放缆索吊运至首层地面。陈怀彬在完成两榀桁架吊运后，在吊运第三榀桁架时从五楼楼顶坠落至首层地面，头部流血。
（二）应急救援及评估情况。
事故发生后，位于首层的卞丙立即拨打120求救，120到场后伤者已无生命体征，卞丙随后拨打110报警。接报后，区公安分局太和派出所、大源街道办事处、区应急管理局迅速派员到现场开展应急处置工作。应急处置得当，未对社会造成较大影响。
（三）善后情况及直接经济损失情况。
事故发生后，大源街道办事处已协调做好善后工作，善后工作顺利。经估算，此次事故造成直接经济损失约为93万元。
三、事故原因分析及定性
（一）技术分析。
事故调查组聘请了三名相关专业的专家进行技术分析，认为：陈怀彬以双手直接牵拉一头绑扎有钢桁架缆索的“土法”方式，从五楼屋顶往首层往下吊运钢桁架。由于钢桁架体约4米长，且重量较大，受害人在往屋檐边转移钢桁架过程中，桁架体自重原本由屋面承受，随着桁架体不断移离屋面，桁架体悬空部分不断增大，架体重量从屋面板受荷状态开始转向由缆索拉力承受。在桁架体保持平衡稳定的最后支点部分移离屋檐后，架体平衡临界点被打破，桁架前端悬空部分突然向下坠，后端翘起，导致其下落势能加大，速度失控，产生较大冲击力，冲击力传递到缆索造成牵引拉扯，导致陈怀彬被冲击力一同扯离五层楼顶，坠落至首层地面死亡。
（二）直接原因。
1、施工场所环境不良，存在安全隐患。现场楼顶废弃物较多，楼顶四周边缘并无可靠围挡或围栏，存在高处坠落安全隐患。违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80-2016第4.1.1款①的规定。
2、违规操作，冒险作业。陈怀彬安全意识淡薄，在未采取任何安全技术措施的情况下，冒险进行高空吊运作业，导致高坠死亡。违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80-2016第3.0.1款②的规定。
（三）间接原因。
1、未掌握本职工作所需的安全生产知识。陈怀彬安全操作意识薄弱，自我保护意识差，未掌握高处临边吊运操作工作所需的安全生产知识。违反《中华人民共和国安全生产法》第五十五条③的规定。
2、未正确佩戴和使用劳动防护用品。陈怀彬在事发楼顶进行高处临边操作和吊运作业中，未使用任何有效的安全防护用品进行保护，违反《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80-2016第3.0.5款④和《中华人民共和国安全生产法》第五十四条⑤的规定。
3、未落实建筑施工高处作业安全技术规范基本规定。陈怀彬作业时采用危险系数较大的“土法”方式进行高空吊运作业，冒险操作。违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80-2016第3.0.1款⑥、第3.0.2款⑦和第3.0.3款⑧的规定。
4、大源街道办事处未对涉事项目的清拆与废品的回收实施全过程监督。未核实废品回收作业人员高处作业施工的方式、方法，对清理过程中的违规作业行为失管失察。
四、责任认定和处理建议
为深刻吸取事故教训，严肃追究相关责任单位和人员的责任，教育有关人员，提高安全管理和防范意识，防止同类事故的再次发生。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规的规定。事故调查组对本起事故有关责任单位、责任人提出如下处理：
（一）陈怀彬，男，39岁，废品回收人员，未掌握本职工作所需的安全生产知识；未正确佩戴和使用劳动防护用品；未落实建筑施工高处作业安全技术基本规定，冒险操作。以致高处坠落身亡，对事故的发生负有直接责任。鉴于陈怀彬在事故中死亡，不予追究其责任。
（二）大源街道办事处，对清拆和废品回收工作监管不到位，对事故的发生负有管理责任。向区政府作出深刻的书面检查，并对相关责任人存在的违规行为进行处理。
（三）鉴于卞复君、卞丙、陈文彬、陈伟斌等4名废品回收人员相互之间不存在雇佣关系，不予追究上述人员安全生产管理方面的责任。
五、事故预防与整改措施
依照事故调查处理“四不放过”的原则，制定并落实如下整改措施：
（一）由区城市管理综合执法局加强对镇街城市管理综合执法队伍的业务指导，不断提高基层综合执法队伍的能力和素质。
（二）由大源街道办事处深刻吸取事故教训，加强警示教育，举一反三，规范拆违流程，加强拆违全过程的安全管理，克服工作中的随意性。严格落实责任追究制度，防止同类事故再次发生。
特此公布
注释
①4．1．1坠落高度基准面2m及以上进行临边作业时，应在临空一侧设置防护栏杆，并应采用密目式安全立网或工具式栏板封闭。
②3．0．1建筑施工中凡涉及临边与洞口作业、攀登与悬空作业、操作平台、交叉作业及安全网搭设的，应在施工组织设计或施工方案中制定高处作业安全技术措施。
③第五十五条 从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。
④3．0．5 高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品，并应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具。
⑤第五十四条 从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。
⑥3．0．1建筑施工中凡涉及临边与洞口作业、攀登与悬空作业、操作平台、交叉作业及安全网搭设的，应在施工组织设计或施工方案中制定高处作业安全技术措施。
⑦3．0．2高处作业施工前，应按类别对安全防护设施进行检查、验收，验收合格后方可进行作业，并应做验收记录。验收可分层或分阶段进行。
⑧3．0．3高处作业施工前，应对作业人员进行安全技术交底，并应记录。应对初次作业人员进行培训。
