2019年09月18日07时38分许，广州市白云区115省道上行12公里29米处发生一起生产经营性道路交通一般事故，造成1人死亡，1人受伤。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，由区应急管理局牵头，依法组织区公安分局（区预联办）、区住房建设交通局、区总工会、太和镇人民政府等相关单位人员成立广州市白云区“9·18”生产经营性道路交通一般事故调查组（以下简称事故调查组），负责对此次事故进行调查，并邀请广州市公安局交通警察支队白云一大队参加事故调查工作。
经调查认定，广州市白云区“9·18”生产经营性道路交通一般事故是一起因尹先军忽视路面安全且未按照操作规范安全驾驶，企业主体责任不落实、安全管理缺失、企业主要负责人履行安全生产管理职责不到位等原因造成的生产经营性道路交通一般责任事故。
一、基本情况
（一）涉事企业及人员基本情况.
1.广州市康嘉物流有限公司（以下简称康嘉物流），粤AN5030号重型半挂牵引车登记所有人，类型:有限责任公司（自然人投资或控股），在广州市天河区工商行政管理局登记取得营业执照，经营地址:广州市白云区太和镇鸡鸣岗86号，法定代表人:马龙江，营业期限:2015年12月29日至长期，经营范围：道路运输业（具体经营项目需登记平台查询），统一社会信用代码：91440106MA59BAN162，于2016年03月17日取得道路运输经营许可证，证件有效期：2020年03月17日。事故车辆于2016年04月19日由广州市天河区交通管理总站核发中华人民共和国道路运输证（证号：粤交运管穗字002704984号）。该公司名下现有车辆193辆。
2.马龙江：男，汉族，年龄41岁，广州市康嘉物流有限公司法定代表人兼总经理，安全生产主要负责人。
3.王宁：男，汉族，年龄24岁，广州市康嘉物流有限公司安全生产管理人员。
4.尹先军：涉事货车实际所有人兼驾驶员，男，汉族，41岁，持准驾车型A2机动车驾驶证，尹先军和虞勇平签订协议，各持涉事货车50%的股份（内容详见虞勇平提供的《甲乙双方协议》），事发当日驾驶粤AN5030号重型半挂牵引车牵引赣C6D69挂号重型罐式半挂车。
5.虞勇平：涉事货车实际所有人，男，汉族，年龄44岁 ，2018年12月6日，虞勇平和广州市康嘉物流有限公司签订挂靠合同（内容详见广州市康嘉物流有限公司提供的《合同》），将涉事货车挂靠在广州市康嘉物流有限公司。
6.刘晓红：女，汉族，年龄50岁，步行，事故中死亡。
7.曹某某：男，汉族，年龄6岁，步行，在事故中受伤。
（二）涉事车辆基本情况.
1.粤AN5030号重型半挂牵引车
基本情况：粤AN5030号重型半挂牵引车，所有人：广州市康嘉物流有限公司，检验有效期至2020年04月30日，该车投保保险公司：华安财产保险股份有限公司广东分公司广州市分公司； 有效期至2020年04月09日，有效期至2020年04月11日。车辆使用性质：货运。事发时车辆用途：当事人尹先军驾驶出事车辆从事正常的道路普通货物运输。
该车于2016年04月19日由广州市天河区交通管理总站核发中华人民共和国道路运输证（证号：粤交运管穗字002704984号）。
（三）事故现场基本情况.
事故地点位于广州市白云区115省道上行12公里29米处，T型路口，115省道呈南北走向，双向8车道，维城路呈东西走向，双向2车道，干燥的沥青路面，路口有交通标线及交通信号灯控制，路侧没有交通护栏。
（四）有关证据、检验、鉴定结论、视频监控.
1.现场勘查笔录、现场图、视频监控、现场照片证实了交通事故现场情况：广州市白云区115省道上行12公里29米处，T型路口，115省道呈南北走向，双向8车道，维城路呈东西走向，双向2车道，干燥的沥青路面，路口有交通标线及交通信号灯控制，路侧没有交通护栏。
2.经资质机构检验，涉事货车粤AN5030号重型半挂牵引车制动性能合格，转向性能不合格，灯光性能不合格，粤AN5030号重型半挂牵引车事故时符合装载规定，未超载，事故时的车速为19.4km/h。
3.经资质机构检验，赣C6D69挂号重型罐式半挂车制动性能合格，灯光性能合格。赣C6D69挂号重型罐式半挂车的防护装置不符合GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》第12.9.1条的技术标准，发生事故时的车速为19.4km/h。
4.经司法鉴定，事故死者刘晓红符合重型颅脑损伤及胸部损伤死亡。
5.根据《关于曹某某损伤程度的说明》，事故伤者曹某某为轻微伤。
（五）涉事企业历史事故和违法记录情况.
经广州市公安局交通警察支队白云一大队查询，2017年9月18日至2019年9月17日，广州市康嘉物流有限公司名下车辆193辆，其中，存在交通违法行为10次以上的车辆33台，占公司车辆总数的17.10%；符合《广州市生产经营性道路交通交通责任事故调查处理工作指引》第五条第十二项“涉事生产经营单位所有营运车辆5%以上的车辆存在交通违法行为10次以上”的情形。
二、事故经过、救援、善后及直接经济损失等情况
（一）事故经过.
根据广州市公安局交通警察支队白云一大队提交的资料，事故经过如下：2019年09月18日07时38分许，尹先军驾驶粤AN5030号重型半挂牵引车牵引赣C6D69挂号重型罐式半挂车在广州市白云区115省道上行12公里29米处由东往北右转时，遇刘晓红、曹某某两人沿维城路北侧路边由东往西步行时，被赣C6D69挂号重型罐式半挂车右侧碰撞,刘晓红倒地再被出事重型罐式半挂车碰压，造成刘晓红当场死亡、曹某某受伤的交通事故。事发后尹先军驾车离开现场，当日尹先军驾驶粤AN5030号重型半挂牵引车牵引赣C6D69挂号重型罐式半挂车到广州市公安局交通警察支队白云一大队接受调查。
（二）救援情况.
事发后，一名群众于2019年09月18日07时50分在太和镇事故现场拨打报警，白云一大队分控中心接到警情后立即通知执勤民警到场处理，120急救人员到场证实事故造成1人当场死亡、1人送医院抢救，公安交警对现场进行安全防护、交通疏导、勘察调查取证等现场处置措施，随后广州市公安局交通警察支队白云一大队按照一般交通事故程序跟进处理。
（三）善后情况.
事故发生后，车主尹先军垫付了死者丧葬费55300元整，向伤者曹某某赔偿医药费1600元，其他赔偿事项按保险有关程序处理。
（四）事故直接经济损失情况.
经测算，此次事故造成直接经济损失约100万元，主要为人身伤亡所支出的费用和善后处理费用。
三、事故原因分析及定性
根据广州市公安局交通警察支队白云一大队出具的《道路交通事故认定书》（第440111120190000453号）显示：尹先军驾驶机件不符合技术标准的机动车上路行驶且忽视路面安全未按照操作规范安全驾驶，其过错行为是导致此事故发生的全部原因，由尹先军承担此事故全部责任。
事故调查组通过调查询问，调取资料，及广州市公安局交通警察支队白云一大队结论：分析该起事故系尹先军驾驶粤AN5030号重型半挂牵引车牵引赣C6D69挂号重型罐式半挂车在广州市白云区115省道上行12公里29米处由东往北右转时，刘晓红、曹某某两人沿维城路北侧路边由东往西步行，刘晓红、曹某某遭遇赣C6D69挂号重型罐式半挂车右侧碰撞,刘晓红倒地后，再被出事重型罐式半挂车碰压，造成刘晓红当场死亡、曹某某受伤的交通事故，与赣C6D69挂号重型罐式半挂车的防护装置不符合技术标准无关，不予追究赣C6D69挂号重型罐式半挂车挂靠的高安市龙郑汽运有限公司安全生产管理方面的责任。
事故调查组通过调查，对本起事故发生的原因分析如下：
（一）直接原因.
根据现场勘查、当事人陈述、证人证言、检验鉴定、视频监控等证据证实：尹先军忽视路面安全，未按照操作规范安全驾驶，其过错行为是导致此事故发生的直接全部原因。
（二）间接原因.
1.广州市康嘉物流有限公司安全生产主体责任不落实，安全管理缺失;
经查，广州市康嘉物流有限公司安全管理缺失存在以下问题：
（1）未对尹先军、虞勇平进行安全生产教育和培训；广州市康嘉物流有限公司提供的安全培训教育内容以及尹先军、虞勇平的询问笔录证明广州市康嘉物流有限公司未对其进行安全生产教育和培训，该行为违反了《安全生产法》第二十五条第一款：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”
（2）未建立本单位安全生产责任制和安全生产规章制度；广州市康嘉物流有限公司未能建立本单位的安全生产责任制和安全生产规章制度，该行为违反了《安全生产法》第四条：“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产。”
（3）未建立本单位生产安全事故隐患排查治理制度；广州市康嘉物流有限公司未能建立本单位的生产安全事故隐患排查治理制度，该行为违反了《安全生产法》第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。”
以上安全生产管理制度落实不到位，对挂靠车辆安全管理不到位，对货运驾驶员安全教育培训学习落实不到位，安全隐患排查落实不到位，安全主体责任落实不到位的行为间接导致此事故的发生。
2.广州市康嘉物流有限公司主要负责人履行安全生产管理职责不到位；
广州市康嘉物流有限公司法定代表人兼总经理马龙江，是该单位的主要负责人，未履行下列职责：一是建立、健全本单位安全生产责任制；二是组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；三是督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）项、第（二）项和第（五)项之规定。
3.广州市康嘉物流有限公司安全生产管理人员履行安全生产管理职责不到位；
广州市康嘉物流有限公司安全生产管理人员王宁，未履行下列职责：一是组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；二是组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；三是制止和纠正违反操作规程的行为。
以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（一）项、第（二）项和第（六）项之规定。
（三）事故性质认定.
综合以上原因，本起事故是一起因尹先军忽视路面安全，未按照操作规范安全驾驶，企业主体责任不落实、安全管理缺失、企业主要负责人和企业安全生产管理人员履行安全生产管理职责不到位等原因造成的生产经营性道路交通交通一般责任事故。
四、对事故有关责任单位及责任人员的处理
为了深刻吸取事故教训，严肃追究相关责任单位和责任人员的责任，教育有关人员，提高安全管理和防范意识，防止同类事故的再次发生，根据有关法律、法规，事故调查组对本起事故有关责任单位、责任人提出如下处理：
1.广州市康嘉物流有限公司，涉事车辆所属单位，安全生产主体责任不落实，安全管理缺失，对事故的发生负有重要管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，由区应急管理局依法对其给予行政处罚。
2.马龙江，广州市康嘉物流有限公司法定代表人兼总经理，男，汉族，是公司安全生产第一管理人员，未履行下列职责：一是建立、健全本单位安全生产责任制；二是组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；三是组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。对事故的发生负有管理责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定，由区应急管理局依法对其给予行政处罚。
3.王宁，广州市康嘉物流有限公司安全生产管理人员，男，汉族，未履行下列职责：一是组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；二是组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况。对事故的发生负有管理责任，由广州市康嘉物流有限公司根据本单位规定对其进行处理。
4.尹先军，涉事货车实际所有人兼驾驶员，男，汉族，上道路行驶时忽视路面安全未按操作规范安全驾驶，对事故的发生负有直接的全部责任。广州市公安局已于2019年09月18日将对驾驶员尹先军涉嫌交通肇事案立案侦查，同日对驾驶员尹先军采取刑事拘留强制措施，根据广州市人民检察院不批准逮捕理由说明书(穗检侦监不批捕说理[2019]81号)，尹先军已对被害人家属作出赔偿，与被害人家属达成谅解协议，无逮捕必要。广州市公安局已于2019年10月1日对其签发释放通知书，并取保候审。
5.虞勇平，涉事货车实际所有人，男，汉族，对事故的发生负有直接管理责任，鉴于涉事货车登记所有人为广州市康嘉物流有限公司，鉴于涉事货车登记所有人为广州市康嘉物流有限公司，虞勇平所涉及的其它法律责任，由当事各方通过其他法律途径解决。
6.刘晓红，事故死者，女，汉族，在事故中无责任。
7.曹某某，事故伤者，男，汉族，在事故中无责任。
五、整改措施
依照事故调查处理“四不放过”的原则，制定并落实如下整改措施：
1.责成广州市康嘉物流有限公司深刻整改，全面落实安全生产主体责任。建立本单位安全生产责任制和安全生产规章制度；完善本单位的安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况；建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。（由区住房建设交通局函告天河区住房建设交通局督促落实）
2.由区住房建设交通局牵头，加强对道路运输企业的安全监管，督促道路运输企业全面落实安全生产主体责任。一是加大执法检查力度，对落实安全生产主体责任不到位的道路运输企业依法从严查处；二是加强推进和完善企业安全生产不良记录和“黑名单”制度；三是重点整治道路运输企业，对安全管理混乱、存在重大安全隐患的企业，依法责令停业整顿，对整改不达标的按规定取消其相应资质。
3.由区预联办牵头，统筹做好全区道路交通事故预防工作。一是会同相关职能部门加强监督检查，适时开展联合执法检查，对违反规定的驾驶人及相关企业依法严格处罚；二是充分利用各种媒体和宣传手段，加强对道路行车安全、应急处置等方面的社会宣传工作，不断提高驾驶员安全行车、文明行车意识。
4.广州市公安局交通警察支队白云一大队依职责加强对辖区路面的巡逻及巡查工作，加强执法力度，依法查处各类违反交通法规的违法行为，确保交通安全。
特此公布。
