2019年10月2日6时58分许，位于广州市白云区江高镇新贝路2号的广州市水务工程工地发生一起物体打击事故，造成1人重伤。
事故发生后， 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，区应急管理局牵头，依法组织区水务局、区公安分局、区总工会、江高镇人民政府等单位成立了广州市白云区江高镇“10·2”物体打击一般事故调查组（以下简称事故调查组），负责对此次事故进行调查。事故调查组聘请了相关方面的专家参与事故技术原因分析。
事故调查过程中如发现涉及公职人员存在违法违纪违规的行为，则移交区纪委监委机关处理。
事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，经过事故现场勘查、技术鉴定、现场视频监控、询问调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急救援处置和直接经济损失等情况，对事故的性质进行了认定，提出了对相关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。
事故调查报告经区政府批复结案。经调查认定，广州市白云区江高镇“10·2”物体打击一般事故是一起生产安全责任事故。
一、基本情况
（一）涉事工程基本情况
该起事故发生在位于广州市白云区江高镇新贝路2号的水务工程工地内，工程名称：江高净水厂设计－采购－施工总承包（EPC）。该工程于2018年12月31日开工建设，计划工程完工验收日期2020年5月31日。建设单位为广州市净水有限公司，施工总承包单位为中铁四局集团有限公司，监理单位为广州市建筑工程监理有限公司，劳务分包单位为湖北泰宝隆建设有限公司。
（二）涉事单位及个人基本情况
1. 湖北泰宝隆建设有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：张树月，营业期限：2018年10月24日至长期，统一社会信用代码：91420116MA4K237149，住所：武汉吴家山台商投资区高桥产业园台中大道特1号，经营范围：建筑工程，市政工程，水利水电工程，电力工程，建筑装饰工程等。主要资质等级：模板脚手架专业承包不分等级、施工劳务资质不分等级。
2019年7月9日，中铁四局集团有限公司与湖北泰宝隆建设有限公司签订了《主体结构工程劳务分包合同》，将涉事工程的劳务分包委托湖北泰宝隆建设有限公司承包。劳务分包内容为钢筋制作绑扎、模板安装、混凝土浇筑、预埋件安装、脚手架搭设及拆除等主体施工。
2.张树月，男，38岁，湖北泰宝隆建设有限公司法定代表人、总经理，负责公司的全面工作。
3.韩发明，男，39岁，湖北泰宝隆建设有限公司劳务人员，现场安全管理员。
4.何福平，男，43岁，湖北泰宝隆建设有限公司劳务人员，现场信号员，事发时负责指挥信号工作。
5.曹建军，男，42岁，湖北泰宝隆建设有限公司劳务人员，在事故中受伤，事发时负责钢筋拴挂和装卸。
（三）事故吊车基本情况
涉事吊车为湘EB4258重型专项作业车，制造单位：中国徐州工程机械集团有限公司，出厂编号：XZJ5290JQZ25K，出厂日期：2013年6月1日，最大额定总起重量25000kg；交强险投保保险公司：北部湾财产保险股份有限公司东莞分公司，保险单号：803014419882019001781，保险有效期：2019年3月19日至2020年3月18日；工程机械设备综合保险：中国太平洋财产保险股份有限公司东莞分公司，保险单号：ADNGQTY53419Q000073H，保险有效期2019年3月19日至2020年3月19日。
经查，文成奎（男，50岁）是涉事吊车的车主，2019年7月6日与湖北泰宝隆建设有限公司签订了《吊车租赁协议书》，2019年9月15日聘请杨凯操作涉事吊车进行作业。
（四）现场勘查情况
该起事故发生在广州市白云区江高镇新贝路2号的水务工程工地内，工程建设规模为日处理24万立方米的新建污水处理厂。经现场勘查，事故汽车起重机停放于施工工地，其吊装重物为长度11.5m、直径ϕ28mm 的钢筋共计72 根，总重量约4吨，捆绑后直径为D 236mm。断裂的钢丝绳为副钩钢丝绳，断裂的钢丝绳散落于钢筋卸运点（见图1、图2）。
图1
图 2
二、事故经过、现场视频监控、应急救援处置、住院诊疗及出院和伤情认定、善后及直接经济损失等情况
（一）事故经过
根据现场勘查、调查询问和调阅现场视频监控等资料，2019年10月2日6时，韩发明、何福平、曹建军穿戴反光衣、安全帽等劳动防护用品进入钢筋加工厂内作业，6时30分许，杨凯驾驶车牌为湘EB4258吊车进场。现场分工情况：韩发明负责施工现场的安全检查工作，何福平负责现场的指挥信号，曹建军负责钢筋的拴挂和装卸，司机杨凯负责吊车的操作。6时57分许，曹建军将钢筋捆绑上钩，吊车将钢筋吊运到钢筋卸运点，此时曹建军、何福平到钢筋卸运点等候钢筋到位，吊车将钢筋吊运到钢筋卸运点上空约4米处时，曹建军从吊运的钢筋下通过，吊车副钩钢丝绳突然断裂，钢筋滑落下坠砸到曹建军，造成曹建军重伤。
（二）现场视频监控情况
根据钢筋加工厂西北角的监控视频显示，事发钢筋吊运作业自2019年10月2日06:57:32开始，至06:58:34钢丝绳断裂，共1分02秒。具体过程如下：
1.06:57:32-06:57:50：钢筋被吊运至地面约8米处， 钢
筋卸运点附近有3名作业人员；
2.06:57:50-06:58:30：汽车起重机旋转，平动至钢筋卸运
点上方；
3.06:58:30-06:58:33：钢筋被缓慢下放，一名作业人员行
走至钢筋下方；
4.06:58:34：钢丝绳断裂，钢筋坠落，作业人员被砸倒。
（三）应急救援处置工作情况
事故发生后，何福平立即拨打120电话，7时10分许救护车到达现场将曹建军送往白云区第二人民医院救治，伤者曹建军生命体征正常，无生命危险。
接报后，区公安分局、区应急管理局、区水务局和江高镇政府等相关单位立即派员到现场处置，要求事故单位做好善后工作。
（四）住院诊疗及出院和伤情认定情况
1.广州市白云区第二人民医院对曹建军的诊疗情况：
2019年10月2日，广州市白云区第二人民医院放射科对曹建军的ＣＴ诊断报告单诊断意见：1.额部头皮挫裂伤，颅内ＣＴ扫描未见明显异常，建议必要时复查；2.右髋臼粉碎性骨折并周围软组织肿胀，右侧盆腔下底壁血肿；3.左侧耻骨上下支骨折，左侧髋关节后脱位，耻骨联合半脱位；4.Ｌ4椎体右侧横突骨折。2019年11月7日，白云区第二人民医院骨科主管医师陈忠对曹建军的《病情介绍》查体情况：前额部伤口已愈合，右膝关节屈伸功能可，右足背部伤口已愈合，局部无压痛，右足各趾活动感觉可；左大腿肌力Ⅳ级，左小腿肌力Ⅱ级，左小腿外侧感觉麻木，左足各趾明显屈伸活动受限，感觉差。
2.广州市白云区第二人民医院对曹建军的出院记录情况：
出院情况：患者诉左下肢偶有麻木，无其他不适，查体：前额部伤口已愈合，双侧瞳孔等圆等大直径约3mm，腰背部局部压痛，双髂部外固定架钉孔处无渗液，右膝关节屈伸功能可，右足背部伤口已愈合，局部无压痛。右足各趾活动感觉可。左大腿肌力Ⅳ级，左小腿肌力Ⅱ级，左小腿外侧感觉麻木，左足各趾明显屈伸活动受限，感觉差。出院医嘱：（1）术后3月返院拆除外固定架（2）左髋关节后脱位并坐骨神经损伤，不排除二期诊疗（3）加强双下肢屈伸功能锻炼（4）避免负重行走，具体时间根据复诊决定（5）复诊，每1－2周一次，不适请随诊（6）出院带药。
3.伤情认定情况：
2019年11月22日曹建军出院，根据广州市白云区第二人民医院出具的《疾病诊断证明》诊断显示：（1）多发性骨盆骨折：左耻骨上下支骨折，右髋臼粉碎性骨折（2）左髋关节后脱位并坐骨神经损伤（3）腰4椎体右侧横突骨折（4）耻骨联合半脱位（5）头部外伤。
根据《企业职工伤亡事故分类标准》（ＧＢ6441－86），第4.2条：“重伤指相当于表定损失工作日等于和超过105日的失能伤害。”依据《事故伤害损失工作日标准》（ＧＢ/Ｔ15499－1995）第十三条表18第13.2项：“骨盆不稳定性骨折损失工作日2000日”，据此曹建军伤情认定为重伤。
（五）善后工作及事故直接经济损失情况
事故发生后，在各有关单位的积极协调下，2019年12月30日湖北泰宝隆建设有限公司与曹建军签订《工伤赔偿协议》，经统计，本次事故造成直接经济损失约68万元。
三、事故原因分析
事故调查组聘请了建筑机械、起重吊装、机械工程等相关方面的专家4名，组成专家组进行事故技术原因分析。经现场勘查，2019年11月10日，专家组出具了《江高净水厂设计－采购－施工总承包项目汽车起重机钢丝绳断裂一般事故技术原因分析报告》，结论为：1.钢丝绳本身存在磨损、断丝等现象。钢丝绳不同部位存在明显的陈旧断丝及磨损现象，局部存在钢丝变形和绳芯腐蚀；2. 在钢丝绳本身存在磨损等不良状态下进行起吊作业。钢丝绳与防脱螺栓间的摩擦与挤压，导致钢丝绳的磨损加剧，最终导致钢丝绳因承载能力不足而发生断裂；3. 起吊工作半径内有人员活动。在起重机起吊过程中，有工人在吊车工作半径内行走，而信号工未及时制止，钢丝绳断裂导致一名工人受伤。2019年11月1日广州特种承压设备检测研究院出具的《失效分析报告》结论为：汽车起重机钢丝绳长期使用，产生了严重的磨损和断丝现象，削弱了钢丝绳的承载能力，在汽车起重机吊装移动作业过程中，钢丝绳承受吊装物重量和移动作业时产生的冲击力，最终导致钢丝绳因承载能力不足而发生断裂。
事故调查组经现场勘查，询问相关人员，调阅资料和视频监控，对事故发生的原因进行如下分析。
（一）直接原因
1.钢丝绳存在严重磨损、断丝等不良状态。湘EB4258重型专项作业车（汽车起重机）钢丝绳经长期使用，产生了严重的磨损和断丝现象，局部存在钢丝变形和绳芯腐蚀，在钢丝绳与防脱螺栓间的摩擦与挤压下，导致钢丝绳的磨损加剧，削弱了钢丝绳的承载能力，在起重机吊装移动作业过程中，钢丝绳承受吊装物重量和移动作业时的产生的冲击力，最终导致钢丝绳因承载能力不足而发生断裂。
2.作业人员安全意识淡薄，违反安全生产规章制度和操作规程。经调取江高净水厂钢筋加工厂内西北角监控视频显示，2019年10月2日06:57:32至06:58:34，吊车将钢筋吊运到钢筋卸运点上空约4米左右时，曹建军从吊运的钢筋下通过，韩发明和何福平未进行制止，曹建军在通过的过程中，吊车的钢丝绳突然断裂，将曹建军砸伤。曹建军在作业过程中，未严格遵守安全生产规章制度和操作规程，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定和《建筑机械使用安全技术规程》第4.1.17条的规定。
（二）间接原因
1.未对从业人员进行安全生产教育和培训。经询问张树月、韩发明、何福平、曹建军等人员，湖北泰宝隆建设有限公司未对公司从业人员进行安全生产教育和培训，未能提供安全生产教育和培训的台账资料，导致何福平与曹建军缺乏基本的安全防范意识，对潜在危险性认识不足，间接导致事故的发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款的规定。
2.未建立生产安全事故隐患排查治理制度。经询问韩发明、何福平、曹建军，湖北泰宝隆建设有限公司未建立本单位的生产安全事故隐患排查治理制度，未能提供本单位的生产安全事故隐患排查治理情况资料，对事故吊车存在的安全隐患未能及时发现并消除安全隐患，间接导致事故的发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条的规定。
3. 主要负责人未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。经查，湖北泰宝隆建设有限公司法定代表人张树月，公司总经理，负责公司的全面工作。未督促检查本单位的安全生产工作，及时消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定。
4.安全生产管理人员未制止作业人员的违反操作规程的行为。经调取江高净水厂钢筋加工厂内西北角监控视频显示，2019年10月2日06:57:32至06:58:34，吊车将钢筋吊运距地面约4米左右时，作业人员曹建军从吊运的钢筋下通过，韩发明和何福平未进行制止，曹建军在通过的过程中，吊车的钢丝绳突然断裂，将曹建军砸伤。湖北泰宝隆建设有限公司安全管理人员韩发明未能督促从业人员严格遵守施工管理规定，未制止从业人员违反操作规程的行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（六）项的规定。
（三）主要原因
综上所述，本起事故发生的主要原因为：钢丝绳存在严重磨损、断丝等不良状态，安全管理和教育培训不到位，未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；作业人员安全意识淡薄，违反本单位的安全生产规章制度和操作规程。
四、责任认定和处理建议
为了深刻吸取事故教训，严肃追究相关责任单位和人员的责任，教育有关人员，提高安全管理和防范意识，防止同类事故的再次发生，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规的规定，事故调查组对本起事故有关责任单位、责任人提出如下处理建议：
1. 湖北泰宝隆建设有限公司，安全管理不到位，未对从业人员进行安全生产教育和培训，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，对事故的发生负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，由区应急管理局依法对其给予行政处罚。湖北泰宝隆建设有限公司要继续依法做好伤者的善后工作。
2. 张树月，男，38岁，湖北泰宝隆建设有限公司法定代表人、总经理、负责公司的全面工作。未能督促作业人员严格遵守施工管理规定，对从业人员缺乏有效的教育培训和管控，对事故的发生负有领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，由区应急管理局依法对其给予行政处罚。
3. 韩发明，男39岁，湖北泰宝隆建设有限公司劳务人员，现场安全管理员。未能督促作业人员严格遵守施工管理规定，未加强人员管理，未要求作业人员严格执行操作规程，对事故的发生负有管理责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，由区应急管理局依法对其给予暂停或者撤销其与安全生产有关的资格。
4. 何福平，男，43岁，湖北泰宝隆建设有限公司劳务人员，负责现场的指挥信号。未能有效落实安全生产规章制度和操作规程，未严格遵守施工管理规定，对曹建军的违规的行为不能及时制止，间接导致了事故的发生，由湖北泰宝隆建设有限公司按照本单位规定处理。
5. 曹建军，男，42岁，湖北泰宝隆建设有限公司劳务人员，在事故中受伤。未按要求落实安全生产规章制度和操作规程，未严格遵守施工管理规定，对事故的发生负有责任，鉴于曹建军还在医院进行恢复治疗，由湖北泰宝隆建设有限公司在其伤愈后按照本单位规定处理。
6.中铁四局集团有限公司2019年7月9日与湖北泰宝隆建设有限公司签订了《主体结构工程劳务分包合同》（以下简称《分包合同》），湖北泰宝隆建设有限公司具备与发包项目相应的施工资质（资质等级：模板脚手架专业承包不分等级、施工劳务资质不分等级）。在《分包合同》附件五第2条和第3条中明确了：“乙方（湖北泰宝隆建设有限公司）法定代表人和工序安全质量负责人对施工全过程进行安全管控，对安全质量实行责任终身制；甲方（中铁四局集团有限公司）对安全质量检查实行统筹管理，负责开展日常的质量巡查，对发现的问题和薄弱环节，督促限期整改”。
查阅中铁四局集团有限公司提供的安全技术交底、三级安全教育登记表、安全操作规程、安全隐患整改、施工限期整改通知书、机械设备旬检记录表等资料，中铁四局集团有限公司履行了对分包单位的安全生产工作的统一协调和管理，并定期进行安全检查等工作责任，不予追究中铁四局集团有限公司安全生产管理方面的责任。
五、整改措施
依照事故调查处理“四不放过”的原则，制定并落实如下整改措施：
1. 由区水务局对区内所有施工的水务工程项目开展安全大检查，督导各施工项目做好警示教育工作，严格落实安全生产教育培训制度，完善安全管理制度和安全操作规程，检查各项制度的落实情况，排查设备设施、作业场所存在的安全隐患，发现问题，立即整改，切实加强我区水务工程安全管理。
2.江高镇要高度重视辖区内水务工程事故暴露出的问题，采取强有力措施落实整改。要立即组织开展安全生产大检查行动，重点检查水务工程的施工许可手续、施工单位资质、安全生产教育培训、安全管理制度、施工机械设备、安全技术交底落实情况、操作规程的制定与落实等事故隐患情况，全面排查治理事故隐患，确保施工安全。
3.广州市净水有限公司要加强本单位在建水务工程（包括质量保修期内的维修工程）的安全管理，全面开展隐患大排查和整改工作，要认真吸取这起生产安全事故的深刻教训，认真落实《安全生产法》，强化企业安全生产主体责任，健全各级安全生产责任制；严格落实安全生产教育培训制度，提高从业人员的安全意识，完善安全管理制度和安全操作规程，并严格落实到作业岗位，让全体员工清楚牢记岗位安全操作规程和安全守则，杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的行为。
4. 湖北泰宝隆建设有限公司对此次事故进行深入分析事故原因，总结事故教训，制订整改措施，并将公司整改措施函复区水务局。湖北泰宝隆建设有限公司要认真落实《中华人民共和国安全生产法》和其他相关法律法规，切实落实企业安全生产主体责任，建立各级安全生产责任制，制定安全生产规章制度和安全操作规程，并落实到作业岗位，严格落实安全生产教育培训制度，提高从业人员的安全意识，加大企业的日常安全巡查和安全隐患排查力度及机械设备性能检修维护工作，提高防范事故隐患的能力。
特此公布
