2020年7月3日16时38分许，位于广州市白云区钟落潭镇红旗路29号广州米格办公家具有限公司白云分公司厂区内发生一起触电事故，造成1人死亡。
事故发生后， 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，由区应急管理局牵头，组织区公安分局、区总工会，钟落潭镇人民政府，广州白云供电局等单位成立广州市白云区钟落潭镇“7·3”触电一般事故调查组（以下简称事故调查组），负责对此次事故进行调查，并邀请区纪委监委机关派员参与，事故调查组同时聘请了相关方面的专家参与事故技术原因分析。
事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，经过事故现场勘查、技术鉴定、现场视频监控、询问调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急救援处置等情况，对事故的性质进行了认定，提出了对相关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。
事故调查报告经区政府批复结案。经调查认定，广州市白云区钟落潭镇“7·3”触电一般事故是一起生产安全责任事故。
一、基本情况
（一）涉事单位及个人基本情况。
1.广州市白云区竹料豫林机电维修店（以下简称：豫林维修店），类型：个体工商户，经营者：宁林，成立日期：2013年10月31日，登记状态：在营（开业）企业，统一社会信用代码：92440101MA5AA90R53，经营场所：广州市白云区钟落潭镇雅园新村D1栋107号，经营范围：通讯设备修理；其他办公设备维修；机电设备安装服务；五金零售；日用电器修理等。
2.广州米格办公家具有限公司白云分公司（以下简称：米格白云分公司），类型：有限责任公司分公司（自然人投资或控股），负责人：李俊达，营业期限：2017年9月1日至长期，统一社会信用代码：91440101MA59TDNA6W，营业场所：广州市白云区钟落潭镇红旗路下庄自编2号102房，经营范围：批发业。
2020年7月2日米格白云分公司经理杨卫红通过电话和微信的方式联系宁林，要求其到米格白云分公司第一车间维修损坏的电动机，但未与宁林签订任何协议或者合同。
3.杨卫红，女，45岁，米格白云分公司经理，负责公司的日常事务及安全生产管理工作。
（二）事故受害人员基本情况。
宁林，男，42岁，广州市白云区竹料豫林机电维修店经营者、店主，事发时在米格白云分公司第一车间维修电动机。
1.特种作业操作证，作业类别：电工作业，准操项目：低压电工作业，初领日期：2002年11月22日，有效期限：2018年1月29日至2024年1月29日。
2.特种作业操作证，作业类别：电工作业，准操项目：高压电工作业，初领日期：2019年8月6日，有效期限：2019年8月6日至2025年8月6日。
（三）现场勘查情况。
该起事故发生在广州市白云区钟落潭镇红旗路29号米格白云分公司厂区第一车间内。经现场勘查，现场一台布袋集尘机配置三相异步电动机(为事故电动机)，工具袋、头戴式电筒、胶带各一个，小铁锤一把，镙丝刀两把（见图1）。电动机供配电的电箱提示“当心触电”，当时报修理状态的三相异步电动机引接电的供配电箱如图1所示。电动机三相接线正常，但未见接零与接地，如图2所示。厂区供配电系统为三相四线制配电系统，供电系统的设备接地方式为TN-C，外网与厂房用户分界处有接地线（见图3）。引接至故障电动机的电箱出线端为正泰DZ47-60小型断路器，该DZ47-60小型断路器接入端为正泰NXBLE-63漏电断路器。涉事甲方已向乙方报出电动机故障。
图1
图2
图3
二、事故经过、应急救援处置、善后工作及直接经济损失、视频监控等情况
（一）事故经过。
2020年7月2日米格白云分公司第一车间新封边机岗位主管易仕根发现该封边机的单机布袋除尘器马达损坏，并报告公司经理杨卫红，杨卫红于是打电话给宁林，要求其到公司维修机器，宁林要求杨卫红把机器损坏情况图片通过微信发给他，并回复晚上去维修，但宁林当天晚上没有到该公司维修机器。7月3日16时32分许，宁林在未知会米格白云分公司任何人的情况下，擅自到米格白云分公司第一车间维修机器，维修机器期间也未与车间工人进行交流，16时50分许岗位主管易仕根发现宁林靠在机器上没有反应，立即向杨卫红报告，杨卫红到现场后打电话给宁林，电话响后无人接听电话，杨卫红立即打120急救电话并向白云区公安分局竹料派出所报警，120到达现场后证实已死亡。
（二）应急救援处置、善后工作及直接经济损失情况。
事故发生后，杨卫红拨打120电话，120到达现场后确认宁林已死亡，杨卫红拨打110报警。
接报后，区公安分局、区应急管理局，钟落潭镇人民政府，广州白云供电局等单位立即派员到现场救援处置。经法医鉴定宁林为触电死亡。
本次事故已造成直接经济损失约10万元，事故涉及的其他法律纠纷，建议由当事各方通过法律途径解决。
（三）视频监控情况。
通过米格白云分公司厂区视频监控显示：
2020年7月3日
16时31分55秒死者宁林骑电动车进入米格白云分公司厂区大门；
16时32分12秒宁林在第一车间门口停好电动车；
16时32分42秒进入第一车间；
16时33分06秒宁林到损坏电动机前准备维修工具；
16时33分25秒宁林用电筒查看电源开关，但没有关闭电源；
16时33分30秒宁林返回电动机前开始维修工作；
16时38分25秒发生触电。
以上视频监控显示从宁林进入米格白云分公司厂区大门至事发未与任何人交流，宁林在对已损坏电动机进行维修时没有关闭电源，属于违规带电作业，作业过程中也未配戴劳动防护用品。
三、事故原因分析
事故调查组聘请了建筑电气安装、电气工程、电气方面的3名专家，对该事故进行事故技术原因分析。出具了《广州米格办公家具有限公司白云分公司车间触电事故技术分析报告》，结论为：豫林维修店宁林作为专业电工，未做好防护措施，查看过电动机及其电箱，但未断绝电动机电源，仍带电作业，属违规操作。广州米格办公家具有限公司白云分公司第一车间的故障电动机未见接零与接地。
事故调查组通过现场勘查，调查询问，对事故发生的原因进行如下分析。
（一）直接原因。
1.作业人员违规带电作业。宁林到米格白云分公司第一车间后，查看电动机及其电箱，但并未将断路器关闭以断绝电动机电源，直接到电动机处进行维修作业。违反《电业安全工作规程》（GB26164-2010）第4.2.1条1的规定。
2.作业人员安全意识淡薄，未采取有效防护措施。宁林在未断绝电动机电源的情况下带电作业，未穿绝缘靴作业，违反《电业安全工作规程》（GB26164-2010）第3.3.9条2的规定。
（二）间接原因。
1.生产经营单位未与承包单位签订专门的安全生产管理协议，未对承包单位进行统一协调、管理。米格白云分公司仅通过电话和微信联系豫林维修店店主宁林到公司维修损坏的电动机，未与宁林签订专门的安全生产管理协议，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款3的规定。
在米格白云分公司制订的《通用安全操作规程》第十条：维修、保养必须执行停机、断电、悬挂维修标志牌的程序，任何人未经与该设备检修人员的确切联系，不得合闸通电；《电工安全操作规程》第三条：低压设备的工作，原则上也要停电进行，如因生产需要应由有经验的电工带电操作，但事先要做好防护措施；第六条：凡带电操作，须要有两个人在场，一人操作，一人在旁保护。米格白云分公司制订了相关的安全操作规程，在本公司没有配置电工岗位的情况下，请豫林维修店店主宁林到公司维修已损坏的电动机，没有对其按照公司的上述规定进行协调、管理，间接导致事故的发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定。
2.安全设备的安装不符合国家标准。根据技术专家出具的《广州米格办公家具有限公司白云分公司车间触电事故技术分析报告》：“引接至故障电动机的电箱出线端为正泰 DZ47-60小型断路器，该DZ47-60小型断路器接入端为正泰NXBLE-63漏电断路器，但供电的电动机无接地保护，漏电或故障情况下无法正常断开。”违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十三条第一款4和《电气装置安装工程 旋转电机施工及验收规范》（GB50170-2018）第5.1.1条5及《通用用电设备配电设计规范》（GB 50055-2011）第2.3.1条6的规定。
（三）主要原因
综上所述，本起事故发生的主要原因是作业人员安全意识淡薄，违规带电作业，违反操作规程，未穿绝缘靴作业；生产经营单位未与承包单位签订专门的安全生产管理协议，未对承包单位进行统一协调、管理，安全设备的安装不符合国家标准。
四、责任认定和处理建议
为了深刻吸取事故教训，严肃追究相关单位和人员的责任，教育有关人员，提高安全管理和防范意识，防止同类事故的再次发生，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规的规定，事故调查组对本起事故有关责任单位、责任人处理如下：
1.宁林，男，42岁，豫林维修店经营者、店主，违反操作规程，违规带电作业。对事故的发生负有主要责任。鉴于宁林在本次事故中死亡，不予追究其责任。
2.米格白云分公司，未与承包单位签订专门的安全生产管理协议，未对承包单位进行统一协调、管理，对事故的发生负次要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第（二）款7的规定，由区应急管理局依法对米格白云分公司和直接负责人给予行政处罚。
3.米格白云分公司，安全设备的安装不符合国家标准。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条第（二）项8的规定，由区应急管理局依法对米格白云分公司给予行政处罚。
五、整改措施
依照事故调查处理“四不放过”的原则，制定并落实如下整改措施：
1.由钟落潭镇人民政府责令涉事单位米格白云分公司深刻吸取事故教训，一是加强安全生产管理，严格落实生产经营单位安全生产主体责任；二是加强涉电场所的管理力度；三是强化从业人员的安全生产培训教育，提高从业人员安全意识，防范各类安全事故发生。
2.钟落潭镇人民政府要深刻吸取教训，一是健全属地管理工作制度和落实层级管理机制，严格按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的要求，明确安全生产监管职责，督促落实到每个网格的责任人，确保对辖区内的生产经营单位“底数清、情况明”；二是加大检查力度，压实生产经营单位安全生产主体责任，确保辖区内不发生类似事故。
14.2.1条 检修设备应停电，应把各方面的电源完全断开，应使各方面有明显的断开点。
23.3.9条 接触带电设备工作，必须穿绝缘鞋。
3第四十六条第二款 生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。
4第三十三条第一款 安全设备的设计、制造、安装、使用、检测、维修、改造和报废，应当符合国家标准或者行业标准。
55.1.1条 电动机必须有明显可靠的接地。
62.3.1条 交流电动机应装设短路保护和接地故障的保护。
7第一百条第二款 生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，可以处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处一万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿。
8第九十六条第二项 安全设备的设计、制造、安装、使用、检测、维修、改造和报废，应当符合国家标准或者行业标准的。
