2018年4月26日0时30分许，位于广州市白云区同德街辖内的粤水电轨道交通建设有限公司220kV石井～环西电力隧道2标项目4号工作井隧道内发生一起机械伤害事故，造成一人重伤。
2020年6月4日，广州市白云区应急管理局接到群众举报该起事故。经初步查实后，2020年7月13日，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，由白云区应急管理局牵头，依法组织白云区公安分局、白云区住房建设交通局、白云区总工会、同德街道办事处等单位相关人员成立广州市白云区同德街粤水电轨道交通建设有限公司220kV石井～环西电力隧道2标项目“4·26”机械伤害一般事故调查组（以下简称事故调查组），负责对此次事故进行调查，并邀请白云区纪委监委机关派员参加。
目前，该起事故已经广州市白云区人民政府批复结案。现将调查处理情况公布如下：
一、基本情况
（一）事发项目基本情况
220kV石井～环西电力隧道2标项目，施工单位：粤水电轨道交通有限公司；施工地段：西湾路到石沙路段；工程类型：隧道，总长度约2243米（环）；业主单位：广东电网有限责任公司广州供电局；监理单位：广州市诚铁监理咨询有限公司。项目正式开工时间：2016年2月22日。事故发生时工程进展情况：隧道掘进至412环，剩余1831环未贯通；目前工程进展情况：隧道掘进至2091环，剩余152环未贯通。
（二）事发单位基本情况
粤水电轨道交通有限公司（以下简称粤水电公司），类型：有限责任公司；住所：广州市天河区林和西路167号3101-3112,3133-3144房；法定代表人:魏志云，经营范围：土木工程建筑业；营业期限：2013年09月29日至长期；统一社会信用代码：914401010784466271。该单位系广东水电二局股份有限公司的全资子公司，员工约700人，正在施工项目约20个。
（三）涉事人员基本情况
张远辉，粤水电公司副总经理，事故发生时为该单位分管安全生产的主要负责人 。
林锡坤，粤水电公司220kV石井～环西电力隧道2标项目负责人。
张雄辉，粤水电公司220kV石井～环西电力隧道2标项目安全生产管理人员。
杨帆，事故发生时为粤水电公司220kV石井～环西电力隧道2标项目盾构机维保员。
张志斌，粤水电公司220kV石井～环西电力隧道2标项目盾构机操作手。
（四）事故受害人员基本情况
（五）事故现场勘查情况
事发地点位于220kV石井～环西电力隧道2标项目4号工作井隧道内第412环附近，事发时盾构机掘进至该地点，因故障处于停车检修状态。由于该起事故被举报时距离事发时超过两年，现场勘查时盾构机已向前掘进至第2091环，第412环及其附近已完成结构及表面处理，事故现场已消失，未能获取与事发时相符的现场情况信息。
二、事故经过、救援、善后及直接经济损失等情况
（一）事故经过
经调查询问和查阅相关资料，事故经过如下：2018年4月25日22:50分许，粤水电公司220kV石井～环西电力隧道2标项目部在4号工作井隧道内开始掘进第412环。23：50分许，盾构机在推进过程中出现螺旋机闸门卡死现象。维保员杨帆接到盾构机操作手张志斌的电话后，与另两名维保员刁锦旺、邱兵赶到螺旋机闸门处进行检修。由于该地点位于盾构机头部，而控制闸门开关的旋钮位于盾构机操作室内，两者相距约30米，因此，当检修人员需要打开或关闭闸门时，必须通过对讲机向盾构机操作室内的张志斌发出指令。杨帆在查看螺旋机故障部位后，发现闸门被石块卡住，于是让手持对讲机的刁锦旺指令张志斌打开闸门。开闸后，因作业空间狭小，杨帆俯卧并将左手伸入闸门内查探、摸掏石块。杨帆取出第一个石块后，经过一次关、开闸门的测试，继续掏摸第二个石块。此时，在旁的注浆手黄荣辉让刁锦旺用对讲机问张志斌“浆注完了没有”。由于隧道内机器噪音较大，张志斌未能听清，误以为刁锦旺说的是“闸门关了没有”。张志斌在没有确认指令的情况下，拧动旋钮关闭闸门。此时杨帆左手仍在闸门内，闸门关闭后将其左手腕部碾压、夹住。刁锦旺听到杨帆呼叫后，急忙用对讲机指令张志斌开闸。随后，刁锦旺和邱兵把杨帆从闸门口扶下，发现杨帆左手前臂流血不能抬起，伤势严重。
（二）救援、善后情况
事故发生后，张志斌当即打电话到中控室报告，中控室人员随即向项目部安全生产管理人员张雄辉报告，同时，刁锦旺护送杨帆乘坐电机车出隧道。到达井口地面时，项目部负责人林锡坤及项目部副经理郑勇、安全生产管理人员张雄辉等人已赶到，立即安排人员和车辆把伤者杨帆送到中国人民解放军南部战区总医院（原广州军区广州总医院）救治。经诊断，杨帆左前臂开放性骨折。
2018年4月27日9时40分许，即事故发生31小时后，项目负责人林锡坤向粤水电公司安全管理部报告了该起事故。粤水电公司得知事故情况后开展了善后工作，包括安排专人到医院陪护、全额支付医疗费用、发放营养费、出院后安排杨帆带薪休养、愈后调整岗位等，并与杨帆及其家属协商待进行伤残等级鉴定后按照工伤管理相关规定进行赔付。2019年9月27日，广东省劳动能力鉴定委员会出具《省级劳动能力鉴定结论》，认定杨帆伤残等级为九级。2020年7月16日，广州市劳动人事争议仲裁委员会出具《仲裁裁决书》，粤水电公司按照《仲裁裁决书》对杨帆进行了赔付。
事故发生后，粤水电公司对该起事故进行了调查，于2018年5月29日在该公司范围内通报了事故情况和对有关责任单位及人员的处理情况。但直至2020年6月4日该起事故被举报，该单位未按规定向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告该起事故。
（三）直接经济损失情况
经统计，本次事故已造成直接经济损失336080.3元，主要包含医疗费、营养费、伤残补助金等。
三、事故原因分析
事故调查组经查阅资料，询问相关人员，对事故发生的原因分析如下：
（一）直接原因
作业人员安全意识淡薄，在未采取可靠安全措施的情况下冒险作业，在未经确认指令的情况下操作。杨帆在处理螺旋机闸门故障时，未能充分预计到作业环境的危险性，在未采取任何防护措施的情况下，将左手伸入闸门内冒险作业；张志斌作为控制闸门开关的操作员，在未经确认对讲机指令的情况下操作，关闭闸门。
（二）间接原因
1.粤水电公司220kV石井～环西电力隧道2标项目部安全管理制度存在缺陷。该项目部虽然制定了《盾构机及配套设备操作规程》及各项安全操作规程，但未对盾构机故障检修作业时的安全措施作出规定，包括:没有规定作业面必须设置专人统一指挥管理，没有规定对讲机指令的确认程序。以上缺陷导致作业人员在检修盾构机故障时缺乏统一、有效管理。
2.粤水电公司220kV石井～环西电力隧道2标项目部安全生产教育和培训不到位。该项目部虽有按规定对从业人员开展安全生产教育和培训，但未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，形成足够的安全意识，导致作业人员安全意识淡薄。
（三）主要原因
综上所述，造成本起事故的主要原因是：作业人员安全意识淡薄，在未采取可靠安全措施的情况下冒险作业，在未经确认指令的情况下操作；企业安全管理制度存在缺陷，安全生产教育和培训不到位。
四、对事故有关责任单位及责任人员的责任认定和处理建议
为了深刻吸取事故教训，严肃追究相关责任单位和责任人员的责任，教育相关人员，提高安全管理意识，防止同类事故再次发生，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规，事故调查组对本起事故有关责任单位、责任人提出如下处理建议：
1.粤水电公司，事故发生单位，安全管理制度存在缺陷，安全生产教育和培训不到位，对事故的发生负有一定管理责任。鉴于该项行为发生在2018年4月26日之前，而该起事故被举报的时间为2020年6月4日，二者相距已超过二年，根据《中华人民共和国行政处罚法》第二十九条规定，对粤水电公司不予处罚，责成其深刻整改。
2.张远辉，粤水电公司副总经理，事故发生时为该单位分管安全生产的主要负责人。事故发生后，张远辉未按规定向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告该起事故，违反《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款规定。鉴于粤水电公司于事故发生后对事故进行了调查处理，并于2018年5月29日在该公司范围内通报了事故情况和对有关责任单位及人员的处理情况，不存在瞒报事故的主观故意。但直至该起事故被群众举报，张远辉未按规定报告事故，应认定为漏报事故，且漏报事故的行为处于持续状态。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第（二）项的规定，由白云区应急管理局对张远辉给予行政处罚。
3.林锡坤，粤水电公司220kV石井～环西电力隧道2标项目负责人，事故发生后，未立即向本单位负责人报告，违反《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款规定；作为项目部负责人，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，完善安全生产规章制度和操作规程，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有一定管理责任。由粤水电公司根据本单位规章制度予以处理。
4.张雄辉，粤水电公司220kV石井～环西电力隧道2标项目安全生产管理人员，作为项目安全生产管理人员，未有效检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，对事故的发生负有一定管理责任。由粤水电公司按照本单位规章制度予以处理。
5.杨帆，事故发生时为粤水电公司220kV石井～环西电力隧道2标项目盾构机维保员，安全意识淡薄，在未采取可靠安全措施的情况下冒险作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于杨帆在事故中受伤，不予处罚。
6.张志斌，粤水电公司220kV石井～环西电力隧道2标项目盾构机操作手，安全意识淡薄，在未经确认指令的情况下操作，对事故的发生负有直接责任。由粤水电公司按照本单位规章制度予以处理。
五、整改措施
依照事故调查处理“四不放过”的原则，落实如下整改措施：
（一）白云区住房建设交通局协调上级行业管理部门，督促粤水电公司深刻整改，落实安全生产主体责任；并针对本起事故暴露出的问题，加强全区在建项目安全监管，开展警示教育，督促施工单位开展安全管理查漏补缺，完善各项安全管理制度和操作规程，严格执行生产安全事故上报制度。
（二）白云区同德街道办事处针对本起事故暴露出的问题，在辖区范围内开展在建工地、临小工程等安全生产大检查，开展警示教育，督促生产经营单位落实安全生产主体责任。
（三）白云区同德街道办事处针对本起事故暴露出的问题，在辖区范围内开展在建工地、临小工程等安全生产大检查，开展警示教育，督促生产经营单位落实安全生产主体责任。
