广州市白云区石门街“12·3”物体打击一般事故调查报告

　　2020年12月3日10时49分许，位于广州市白云区石门街滘心大路53号F栋106铺广州市福诚废旧物资回收有限公司金属废品场发生一起物体打击事故，造成1人死亡。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，由区应急管理局牵头，组织区公安分局、区总工会、石门街道办事处等单位相关人员成立广州市白云区石门街“12·3”物体打击一般事故调查组（以下简称事故调查组），负责对此次事故进行调查。

　　事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，经过事故现场勘查、询问调查取证，综合分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。

　　经调查认定，广州市白云区石门街“12·3”物体打击一般事故是一起生产安全责任事故。

　　一、基本情况

　　（一）事发单位基本情况。

　　广州市福诚废旧物资回收有限公司（以下简称福诚公司），类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：甄艳华；住所：广州市白云区石门街滘心大路53号F栋106铺；统一社会信用代码：9144010166814264XL。经营范围：批发业；该公司主要从事废金属分类回收工作，现有从业人员8人。                                                      

　　（二）涉事人员基本情况。

　　1.周礼良，福诚公司经理兼主要负责人，男，汉族，37岁，湖南省祁阳县人。负责福诚公司生产经营全面工作，安排公司从业人员上岗作业。

　　2.陶开友，福诚公司杂工，男，29岁，云南省文山壮族苗族自治州人。从事金属废品分拣、切割工作，在事故中死亡。

　　（三）事故受害人员基本情况。

　　（四）事故现场勘查情况。

　　事故现场位于福诚公司金属废品场，场地面积约3500平方米，场内堆放大量废金属物品，如下图。

　　事发地点为中间通道南侧的地面，附近有热切割机2台，挖掘机1台。热切割机由推车、氧气瓶、液化石油气瓶、气管、气割枪等组成，以液化石油气为燃料，氧气为助燃剂。其中一台热切割机为死者陶开友事发前使用，该设备上的气割枪呈残缺状态，枪头及气管缺失，枪体断裂。现场无过火痕迹。

　　据福诚公司经理周礼良陈述，该公司在回收、处理金属废品的生产经营活动中，采用热切割机将较大尺寸的金属废品切割成小件；该公司回收、处理的金属废品中不排除包含液化石油气瓶、灭火器、储油罐、喷漆罐等盛装危险物品的容器。监控视频显示，事发当天8时许，陶开友和吴绍林使用热切割机切割液化石油气瓶，现场勘查发现多个已切割开的液化石油气瓶，如下图。

　　监控视频显示，2020年12月03日上午10时42分许至10时49分许，陶开友蹲于事发地点，使用热切割机进行切割作业，由于监控摄像头视线被堆放的大件金属废品遮挡，未能显示陶开友所切割的具体物品。10时49分23秒，陶开友所处位置突然冒起爆炸冲击波形成的白烟，陶开友佩戴的安全帽随白烟飞起。如下图。

　　事故调查组聘请了3名化工及安全工程的专家参与现场勘查和技术分析。根据事故发生时现场冒起白烟，未见火光，亦未见不完全燃烧所产生的黑烟，排除爆炸过程有可燃物参与，判断该爆炸为物理爆炸。专家组推断该物理爆炸物为受压设备。因视频监控视线受限，事发时现场无目击者，现场勘查未发现符合物理爆炸特征的物品残骸，专家组未能认定该物理爆炸物为何种受压设备。

　　另据公安部门现场勘查，在事发处附近地面发现爆裂的气割枪气管（氧气和液化石油气）2根、断裂的气割枪枪头1只，经比对，均与前述陶开友所使用热切割机上的气割枪残余体吻合。另发现带有新鲜血迹的旧工业弹簧1只，事发时陶开友佩戴的黄色安全帽1个。详见下图。

　　二、事故经过、救援、善后及直接经济损失等情况

　　（一）事故经过。

　　事故调查组聘请的3名专家出具了《广州市白云区石门街“12·3”物体打击一般事故技术分析报告》。经现场勘查、调查询问、技术分析，事故经过如下：

　　2020年12月3日7时许，福诚公司杂工陶开友、吴绍林按照经理周礼良的安排，来到该公司金属废品堆场开始工作，工作内容为分拣和切割金属废品。两人分别使用两台热切割机，对金属废品进行切割作业。10时49分许，陶开友蹲于地上切割不明受压设备，导致该不明受压设备瞬间发生物理爆炸，爆炸冲击波将陶开友的安全帽和散置于工作点周围的旧工业弹簧等废旧金属零件震飞。陶开友被飞来的废旧金属零件砸中头部，造成头部爆开，脑组织溢出，颅脑大部分缺损，左侧手和手腕严重毁损伤。

　　（二）救援、善后及评估情况。

　　事故发生后，福诚公司人员迅速将被陶开友送至广州市石井第一人民医院抢救。接报后，区应急管理局、石门派出所、石门街道办事处和滘心联社等有关单位人员迅速到场处置。经医院诊断，陶开友到院前已停止心跳呼吸，确认死亡。

　　2020年12月5日，经协商，福诚公司与死者家属达成协议，双方签订了和解协议书和谅解书，基本完成善后工作。本起事故未造成较大社会影响。

　　（三）直接经济损失情况。

　　经统计，本次事故已造成直接经济损失约95万元，主要包含丧葬及抚恤费用等。

　　三、事故原因分析

　　根据《技术分析报告》，事故调查组对事故发生的原因分析如下：

　　（一）直接原因。

　　1、作业过程存在较大危险因素。

　　事故发生前，现场作业人员陶开友、吴绍林切割的金属废品中，不排除包含液化石油气瓶、灭火器、储油罐、喷漆罐等盛装危险物品的容器，其中部分容器属受压设备，若未经泄压、清洗而进行切割，存在爆炸风险。

　　2、作业人员安全意识淡薄，在不了解作业风险的情况下盲目作业。

　　陶开友在不了解作业风险、缺乏安全意识的情况下切割不明受压设备，导致引发物理爆炸，其头部被爆炸冲击波震飞的废旧金属零件击中，造成颅脑重度损伤而身亡。

　　（二）间接原因。

　　1.福诚公司特种作业人员未按规定经专门的安全作业培训并取得相应资格上岗作业。福诚公司安排陶开友和吴绍林从事的热切割作业，属《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（国家安全生产监督管理总局令第30号）附件《特种作业目录》2.1熔化焊接与热切割作业，两人均未按规定经专门的安全作业培训并取得相应资格，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款¹的规定，导致作业人员安全意识淡薄，在不了解作业风险的情况下盲目作业。

　　2.福诚公司未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训。此行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款²的规定，导致作业人员不具备必要的安全生产知识，安全意识淡薄，在不了解作业风险的情况下盲目作业。

　　3.福诚公司未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。此行为违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款³的规定，导致作业场所存在重大事故隐患未能及时发现并消除。

　　4.福诚公司主要负责人未履行安全生产管理职责。周礼良作为福诚公司经理兼主要负责人，未组织制定本单位的安全生产规章制度和操作规程，未组织制定本单位安全生产教育培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（二）（三）（五）项⁴的规定，导致福诚公司安全生产主体责任不落实、安全管理缺失。

　　（三）主要原因。

　　综上所述，造成本起事故的主要原因是：作业人员安全意识淡薄，在不了解作业风险的情况下盲目作业；企业安全生产主体责任不落实，特种作业人员未按规定经专门的安全作业培训并取得相应资格上岗作业，未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，主要负责人未履行安全生产管理职责。

　　四、对事故有关责任单位及责任人员的责任认定和处理建议。

　　为了深刻吸取事故教训，严肃追究相关责任单位和责任人员的责任，教育相关人员，提高安全管理意识，防止同类事故再次发生，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规，事故调查组对本起事故有关责任单位、责任人提出如下处理建议：

　　（一）福诚公司，事故发生单位，安全生产主体责任不落实，特种作业人员未按规定经专门的安全作业培训并取得相应资格上岗作业，未按规定对从业人员进行安全教育和培训，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项⁵的规定，建议由区应急管理局依法给予行政处罚。

　　（二）周礼良，福诚公司经理兼主要负责人，安排未经专门的安全作业培训并取得相应资格的从业人员上岗从事特种作业，未组织制定本单位的安全生产规章制度和操作规程，未组织制定本单位安全生产教育培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（二）（三）（五）项的规定，对事故的发生负有直接管理责任，涉嫌重大责任事故罪⁶，建议由司法机关依法追究其刑事责任。

　　（三）陶开友，福诚公司员工，安全意识淡薄，在不了解作业风险的情况下盲目作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于陶开友在本次事故中死亡，建议不予追究其责任。

　　五、整改措施

　　依照事故调查处理“四不放过”的原则，制定并落实如下整改措施：

　　（一）建议石门街道办事处高度重视本次事故暴露出的问题，全面加强安全监管，压实企业安全生产主体责任，开展特种作业专项检查，督促整治事故隐患，依法打击对安全生产违法行为，防范类似事故发生。

　　（二）责成福诚公司深刻整改，向全体员工通报事故情况，开展警示教育，建立健全安全生产责任制和各项安全生产管理制度，规范特种作业人员持证上岗，开展事故隐患排查治理，全面落实安全生产主体责任。（由石门街道办事处督促落实）

注释

　　¹生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。

　　²生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

　　³生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

　　⁴生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

　　⁵发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；

　　⁶《中华人民共和国刑法》第一百三十四条： 在生产、作业中违反有关安全管理的规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。