广州市白云区钟落潭镇3·6物体打击一般事故调查处理情况

　　2021年3月6日上午7时51分许，位于广州市白云区钟落潭镇良沙路1722号的广州市市政实业有限公司厂区内发生一起物体打击事故，造成1人死亡。

　　事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，经区政府批准，由区应急管理局牵头，依法组织区公安分局、区总工会、钟落潭镇政府等相关人员成立了广州市白云区钟落潭镇“3·6”物体打击一般事故调查组（以下简称事故调查组），负责对此次事故进行调查，并邀请江苏省无锡市新吴区人民政府派员参加。同时，事故调查组聘请了3名相关专业的专家组成专家组，参与事故技术原因分析。

　　事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，经过事故现场勘查、询问调查取证，综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置和直接经济损失等情况，对事故的性质进行了认定，提出了事故防范及整改措施建议。

　　经调查认定，广州市白云区钟落潭镇“3·6”物体打击一般事故是一起生产安全责任事故。

　　一、基本情况

　　（一）涉事工程基本情况。

　　涉事工程名称：沥青混凝土拌合设备拆迁、安装工程；工程地点：沥青混凝土拌合设备拆卸地址为广州市白云区良沙路1772号，异地安装地址为中山市横栏镇纵横大道新中渡口旁；工程内容：沥青混凝土拌合站整机设备拆卸、运输、异地安装、管道加工安装、保温及配合调试等。该工程建设单位为广州市市政实业有限公司，总包公司为广东华博建筑工程有限公司，分包公司为无锡群杰矿山机械有限公司。该起事故发生地为广州市白云区良沙路1772号沥青混凝土拌合设备拆卸施工现场。

　　（二）涉事单位及个人基本情况。

　　1.无锡群杰矿山机械有限公司（以下简称无锡群杰公司），类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：梁蓉蓉，成立日期：2014年06月12日，营业期限：自2014年06月12日至长期，住所：无锡市新吴区312国道20号，经营范围：筑路机械、道路养护机械 、钢结构件的制造、加工；筛分设备、筛网、普通机械、金属结构件的生产；导热油、化工产品（不含危险化学品）、工程机械配套件的销售。

　　2.梁蓉蓉，女，40岁，江苏省无锡市人，无锡群杰公司法定代表人兼总经理，主要负责人，负责公司全面工作。

　　3.陈国敏，男，47岁，江苏省无锡市人，无锡群杰公司驻事发工程带班组长、安全生产管理人员。

　　4.赵光荣，男，51岁，河南省项城市人，无锡群杰公司拆卸工。

　　（三）事故受害人员基本情况。

　　（四）现场勘查及调查询问情况。

　　1.涉事机械设备名称：安迈3000型沥青搅拌设备，该设备控制装置AS2000用微机控制系统，240t/h间歇式沥青混凝土搅拌设备，全计算机控制，生产工艺过程动态显示。其整体结构主要由冷料供给系统、干燥系统、热骨料提升机、主塔、粉料系统、除尘系统、沥青储存罐及运输系统、导热油炉等部分组成。其中热骨料提升机箱体顶部下端距地面高25.6m，共分三段，分段与分段之间采用16颗M14、8.8级螺栓连接。2021年3月5日，该设备热骨料提升机已整体拆除放至地面。

　　事故发生前热骨料提升机放置状态

　　2.事故发生位置：平放地面的热骨料提升机箱体中部分段中靠近与顶部分段连接处。（见下图）

　　　事故发生后热骨料提升机的放置状态

　　事故发生后热骨料提升机照片

　　事故发生位置

　　3.沥青搅拌设备部分部件已经拆除卧放置地面上，其中已拆除的热骨料提升机箱体与矿粉提升机箱体并排放置，两者相距0.82m。热骨料提升机整个重量11吨，提升机箱体尺寸：25.8m×1.7m×0.75m，热骨料提升机箱体顶部与地面落差1.43m，顶部分段长7.8m，中部分段和底部分段总长18m。热骨料提升机的中部分段与底部分段连接螺栓未拆除，中部分段与顶部分段部分连接螺栓已拆除，顶部分段与水平地面形成斜角10°，连接在一起的中部分段和底部分段水平置于地面上。（见下图）

　　4.热骨料提升机箱体三个分段由M14、8.8级螺栓连接，分段与分段间连接螺栓数量为16颗，连接处螺栓分布情况：箱体四角各1颗，正面和背面各4颗，两个侧面各2颗。事故发生时，顶部分段与中部分段连接处面向地面的连接螺栓（6颗）已经拆除，朝上一面的连接螺栓（6颗）未拆除，箱体东侧连接螺栓（2颗）已经拆除、箱体西侧连接螺栓（事故侧，2颗）已经拆除1颗。（见下图）

　　箱体东侧连接螺栓（2颗）已经拆除

　　顶部连接螺栓（6颗）未拆除

　　箱体西侧连接螺栓（事故侧）

　　5.广州市市政实业有限公司厂区内办公楼顶设有一处监控，受视频监控角度影响，事发地点附近的视频监控画面仅拍摄到事发现场的部分视角，该视频显示情况如下：

　　2021年3月6日上午7时35分49秒，陆续有工人到广州市市政实业有限公司沥青混凝土拌合设备拆除施工区域开始作业。上午7时50分40秒，一名身穿橙色工作服头戴安全帽的工人走向沥青混凝土拌合设备热骨料提升机箱体位置（该位置为事发地点，属于监控盲区）。上午7时53分43秒，沥青混凝土拌合设备热骨料提升机部分箱体坠落至地面，附近工人发现情况，跑向事发地点。上述过程中，吊机并未吊起热骨料提升机。（经核对，上述监控录像时间比北京时间快约2分钟。）

　　二、事故经过、救援、评估、善后及直接经济损失等情况

　　（一）事故经过。

　　2021年3月6日上午7时45分许，无锡群杰公司班组长陈国敏带领赵光荣所在的拆卸班组进入广州市市政实业有限公司沥青混凝土拌合设备拆除施工区域。当天该班组的工作安排是将已拆卸放置在地面的热骨料提升机分段拆卸后装车运至中山市。陈国敏向拆卸班组工人说明了当天的工作任务和安全注意事项后，该班组开始拆卸工作。拆卸工赵光荣因工作需要从矿粉提升机与热骨料提升机之间的区域进入热骨料提升机下面。上午7时51分许，热骨料提升机箱体顶部分段与中部分段处的连接螺栓在箱体自身重力作用下，发生滑脱、松脱，导致热骨料提升机箱体顶部分段与中部分段坠落，落下的热骨料提升机箱体中部分段砸中赵光荣头胸位置。

　　（二）应急救援及评估情况。

　　事故发生后，现场人员立即用铲车和辅助工具托起热骨料提升机中部分段救出赵光荣，陈国敏和正在现场的广州市市政实业有限公司良田搅拌站站长江文嘉一起将赵光荣送往广州市白云区第三人民医院抢救。陈国敏同时拨打110报警。经医院抢救约30分钟后，宣布赵光荣抢救无效死亡。

　　接报后，区公安分局、区应急管理局、钟落潭镇人民政府等单位迅速派员赶赴现场开展应急处置工作。应急处置得当，未造成社会影响。

　　（三）善后情况。

　　事故发生后，无锡群杰公司与赵光荣家属通过协商，双方签订了《协议书》，由无锡群杰公司向赵光荣家属进行了赔偿。

　　（四）事故直接经济损失情况。

　　根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）的规定，经统计，本次事故共造成直接经济损失约120万元。

　　三、事故原因分析及定性

　　事故调查组聘请了广州市专家库的3名专家对事故原因进行技术分析，并出具了《广州市白云区钟落潭镇“3·6”物体打击一般事故技术分析报告》，结论是：“当事人安全意识淡薄、违规冒险作业，企业安全管理不到位是造成该起事故的主要原因。”

　　事故调查组经现场勘查，调阅资料，询问相关人员，对事故发生的原因分析如下：

　　（一）直接原因。

　　施工人员安全意识淡薄，违规冒险作业。

　　无锡群杰公司制定了《安迈3000型拌合楼拆卸方案》中规定“安排额定载荷≥100吨的吊车将拆卸下来的粉提、再生料提升机和热提吊起做好支撑以及防护措施，在根据运输平板车辆规定的运输货物尺寸将提升机拆成几小部分，确保顺利装车”“严禁在未做出任何防护、支撑等措施的情况下钻入物体下放与地面间的间隙处”。

　　赵光荣安全意识淡薄，对危险预计不足，缺乏基本的安全防范意识，冒险作业，在对热骨料提升机分段拆卸过程中，未按照无锡群杰公司制定的《安迈3000型拌合楼拆卸方案》中的规定进行防护和支撑等措施，热骨料提升机顶部分段与中部分段在螺栓连接处突然发生脱落，直接导致事故的发生。

　　（二）间接原因。

　　1.事故发生单位未有效落实安全生产主体责任。

　　无锡群杰公司在施工时未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未能教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款¹和第四十一条²的规定，间接导致事故的发生。

　　2.事故发生单位主要负责人、安全生产管理人员未有效履行安全生产管理职责。

　　梁蓉蓉作为无锡群杰公司总经理、主要负责人，对施工现场工作管理不到位，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项³的规定。

　　陈国敏作为无锡群杰公司驻事发工程项目安全生产管理人员，对施工现场工作检查不到位，未有效督促、检查事发工程严格落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程，未及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项⁴的规定。

　　（三）主要原因

　　综合分析以上事故原因，本起事故发生的主要原因是：施工人员安全意识淡薄，对危险预计不足，违规冒险作业；事故发生单位未有效落实安全生产主体责任。

　　四、责任认定和处理建议

　　为深刻吸取事故教训，严肃追究相关责任单位和人员的责任，教育有关人员，提高安全管理和防范意识，防止同类事故的再次发生。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规的规定。事故调查组对本起事故有关责任单位、责任人作出如下处理：

　　（一）无锡群杰公司未有效落实安全生产主体责任；未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训；未能教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程，对事故的发生负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项⁵的规定，由区应急管理局依法对其给予行政处罚。

　　（二）梁蓉蓉，未有效履行安全生产管理职责，对施工现场管理不到位，对事故的发生负有主要责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项⁶的规定，由区应急管理局依法对其给予行政处罚。

　　（三）陈国敏，对施工现场工作缺乏有效的检查，未有效督促、检查事发项目严格落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有管理责任，由无锡群杰公司依据公司规定对其进行处理。

　　（四）赵光荣，安全意识淡薄，对危险预计不足，冒险违章作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于赵光荣在事故中死亡，不予追究其责任。

　　五、事故防范及整改措施

　　依照事故调查处理“四不放过”的原则，制定并落实如下整改措施：

　　（一）无锡市新吴区人民政府进一步加大对辖内机械制造单位的监管力度，督促生产经营单位压实安全生产主体责任，强化对从业人员的管理，严格落实机械拆卸的有关操作规程和要求，发现问题立整立改，切实履行好安全监管责任。

　　（二）钟落潭镇人民政府按属地管理的原则，进一步健全安全生产巡查制度，吸取事故教训，举一反三，对辖内机械拆卸施工工程进行指导管控安全风险，开展隐患排查治理工作，督促整治重大隐患，强化源头治理，确保施工安全。

　　（三）无锡群杰公司深刻吸取事故教训，切实落实企业安全生产主体责任。一是严格落实国家、地方政府及行业的有关安全生产的法律、法规、标准，切实把好安全关；二是健全生产安全事故隐患排查治理制度，督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程；三是加强对施工现场的管理检查和指导，及时发现并纠正从业人员违章作业、冒险作业等行为，严防类似事故再次发生。

　　特此公布

注释：

　　¹第二十五条第一款  生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

　　²第四十一条   生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

　　³第十八条   生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

　　⁴第二十二条  生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议

　　⁵第一百零九条  发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；

　　⁶第九十二条  生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；