2018年7月3日，位于广州市白云区太和镇淇骏货运市场二期K栋01-09号商铺内发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。事故发生后，区政府依法成立了事故调查组，事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，依照法定程序对该起事故进行了调查。目前，该起事故已经区人民政府批复结案。现将有关调查处理情况公布如下：
一、事故经过和救援善后情况
（一）事故经过及救援情况。
2018年7月3日晚，启东亦大通自动化设备有限公司（以下简称亦大通公司）工人杨雷脚穿拖鞋，按照工作职责进行正常工作。22时20分许，杨雷进入事发设备区域查看设备情况，当杨雷进入到中部平台下部的B03点位置时，右手触碰到正在做顺时针方向转动的辊轴与输送带之间的位置，被卷入辊轴与输送带之间的缝隙内。
事故发生后，广州凌韵快递有限公司在现场的员工立即关掉正在运转设备的电源，并通知在车间二楼办公室的潘朝凌。随后，现场人员拟将夹住杨雷的辊轴拆卸，但辊轴很难拆卸，只能拆松但不能卸下。现场人员同时拨打120、119并报警。120、119先后到达事故现场，119用液压钳将涉事辊轴拆下，将杨雷救出，经120医护人员现场检查发现杨雷已经死亡。
接报后，区公安分局、区安全监管局、太和镇政府等相关部门派人立即赶赴事故现场，控制相关责任人，责令涉事单位立即停业并妥善做好死者及家属的善后安抚工作。
（二）善后情况。
经亦大通公司与死者家属在有关单位的协调下达成协议，于2018年7月8日签订了《和解协议书》，由亦大通公司向死者家属支付140.7万元。本次事故的救援工作处理得当，善后工作顺利。
（三）事故直接经济损失情况。
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB 6721-1986)的规定，经统计，本次事故已造成直接经济损失140.7万元，主要为人身伤亡后所支出的费用和善后处理费用。
二、事故原因分析
（一）事故分析。
事故调查组聘请了3名相关专业方面的专家组成专家组进行事故技术原因分析，经现场勘查，出具了《广州市白云区太和镇“7·3”机械伤害一般事故技术分析报告》，结论为：本起事故是由于杨雷进入事发设备区域查看设备情况，当杨雷穿过中部平台下部的B03点时，右手触碰到正在做顺时针方向转动的辊轴与输送带之间的位置，导致手臂被卷入辊轴与输送带之间，进而导致事故的发生。
事故调查组经现场勘察，调阅资料，询问相关人员，依据《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86）对事故发生的原因进行了分析。
（二）直接原因。
1. 现场环境不良，涉事设备存在缺陷。经现场勘查，调查组依据专家组技术分析，事发现场光线较暗，照度不足，空间较狭窄；涉事设备输送带下方的辊轴无安全防护装置，穿越处无防护，当杨雷进入到中部平台下部的B03点位置时，手臂被卷入正在转动的辊轴与输送带之间，违反了《机械安全防止上下肢触及危险区的安全距离》（GB23821-2009）第4.2.1.3条、第4.2.2、第4.2.2.1.2条的规定。
2. 杨雷安全意识淡薄，违反操作规程，在作业过程中未佩戴和使用劳动防护用品。经现场勘查，综合分析，死者杨雷安全意识淡薄，脚穿拖鞋，在未采取可靠的安全措施的情况下进行作业，且在作业过程中未佩戴和使用劳动防护用品，以致其进入到中部平台下部的B03点位置时，手臂被卷入辊轴与输送带之间，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，直接导致了事故的发生。
（三）间接原因。
1. 生产经营单位未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识。经查，亦大通公司未能提供对杨雷的安全教育培训记录，未能保证杨雷具备必要的安全生产知识，致使其缺乏基本的安全防范意识和安全生产知识，对潜在危险性认识不足，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款的规定，间接导致事故的发生。
2. 生产经营单位未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，并向从业人员如实告知作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。经查，亦大通公司未教育和督促杨雷严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未向杨雷如实告知设备安装调试作业中存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规定。
3. 生产经营单位未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴使用劳动防护用品。经查，亦大通公司未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴使用劳动防护用品，使得杨雷在未佩戴和使用劳动防护用品且穿着拖鞋的情况下进行作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十二条的规定。
4. 生产经营单位的主要负责人未督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。经查，亦大通公司主要负责人陆健超对现场工作缺乏有效的检查和指导，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定。
（四）主要原因。
综上所述，本起事故发生的主要原因是：现场环境不良，涉事设备存在缺陷；杨雷安全意识淡薄，违反操作规程，在作业过程中未佩戴和使用劳动防护用品；生产经营单位未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识；生产经营单位未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，并向从业人员如实告知作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
三、事故责任认定和相关处理意见
为了深刻吸取事故教训，严肃追究相关责任单位和责任人员的责任，教育有关人员，提高安全管理和防范意识，防止同类事故的再次发生，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规的规定，事故调查组对本起事故有关责任单位、责任人提出如下处理建议：
（一）亦大通公司，事故发生单位，未对从业人员进行安全生产教育和培训，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识；未能教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程，并向从业人员如实告知作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴使用劳动防护用品。对事故的发生负有主要责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，由区安全监管局依法对其给予行政处罚。
（二）杨雷，男，26岁，亦大通公司工人，事发时负责涉事设备的安装调试工作，安全意识淡薄，违反操作规程，且在作业过程中未佩戴和使用劳动防护用品，对事故的发生负有直接责任，鉴于杨雷在事故中死亡，故不追究其责任。
（三）陆健超，男，34岁，亦大通公司主要负责人，未有效履行安全生产管理职责，对现场工作缺乏有效的检查和指导，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，由区安全监管局依法对其给予行政处罚。
四、事故防范和整改措施
依照事故调查处理“四不放过”的原则，制定并落实如下整改措施：
由亦大通公司认真吸取事故教训，举一反三，采取切实有效的措施落实整改：一是对该设备的安全设施进行完善，在危险区域内的外露旋转部件设置齐全、可靠的防护装置，在工作位置人手触及处安装急停按钮，严格按照技术标准规范的要求增加相关的安全设施。二是认真落实《中华人民共和国安全生产法》，强化企业安全生产主体责任，健全各级安全生产责任制，教育和督促从业人员严格执行安全管理制度和设备的安全操作规程，并向从业人员如实告知作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；三是要加强施工现场管理，现场检维修、调试作业要安排监护人员；四是要认真吸取这起生产安全事故的深刻教训，进一步加强各级安全生产培训教育，提高安全意识，让全体员工清楚牢记岗位安全操作规程和安全守则，杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的行为。
特此公布
