2016年3月4日10时30分许，白云区江高镇珠江村占云南街自编138号广州市腾丰机械设备有限公司（以下简称腾丰机械公司）发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失约100万元。事故发生后，区政府依法成立了事故调查组，事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，依照法定程序对该起事故进行了调查。目前，该起事故已经区人民政府批复结案。现将有关调查处理情况公布如下：
一、事故经过和救援善后情况
（一）事故经过。
2016年3月4日10时30分许，腾丰机械公司焊工何明军在生产车间内对分散机立柱进行焊接作业时，分散机立柱突然倒下砸中其头部。
（二）救援善后情况。
事故发生后，腾丰机械公司现场工人立即拨打120求救，并报110，待120急救车赶到事故现场，抢救无效死亡。接报后，区安监局、区公安分局、江高镇人民政府等相关部门派人立即赶到事故现场了解情况，控制相关责任人，责令腾丰机械公司立即停业整改，并要求腾丰机械公司妥善做好死者家属的安抚工作。经事故发生单位与受害者家属在江高镇人民政府等有关部门的协调下达成协议，于2016年3月18日签订了《人民调解协议书》，由腾丰机械公司向死者家属赔偿85万元。本次事故的救援工作处理得当，善后工作顺利。
二、事故原因和性质
（一）事故发生的原因
1、事故直接原因分析
（1）工人安全意识淡薄，违章作业。经现场勘查，调查组依据专家组技术分析，工人何明军安全防范意识淡薄，未遵守本单位的安全生产操作规程，在焊接作业前，随意将分散机立柱垫高，而没有将其预先固定好，未在确保安全的前提下进行焊接，以致在焊接作业中，分散机立柱稍稍受点外力作用而倾倒，造成物体打击伤害。违反了《焊接与切割安全》（GB 9448—1999）3.2.3二款的规定，直接导致事故的发生。
（2）从业人员在作业过程中未佩戴劳动防护用品。经现场勘查，工人何明军在作业时未佩戴和使用劳动防护用品，违反了《安全生产法》第五十四条的规定，直接导致事故的发生。
2、事故间接原因分析
（1）生产经营单位未对从业人员进行安全生产教育和培训。经查，腾丰机械公司未能提供对死者何明军的安全教育培训记录。违反了《安全生产法》第二十五条和《焊接与切割安全》（GB 9448—1999）3.2.1一款的规定，间接导致事故的发生。
（2）生产经营单位未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。经查，腾丰机械公司未对工人何明军进行监督和教育按照使用规则佩戴劳动防护用品，违反了《安全生产法》第四十二条的规定，间接导致事故的发生。
（3）安全管理措施不到位。经查，腾丰机械公司未在焊接现场设置现场管理和安全监督人员，安全管理措施不到位，导致何明军在违规作业时得不到有效监督。违反了《焊接与切割安全》（GB 9448—1999）3.2.2和3.2.3二款的规定，间接导致事故的发生。
（4）主要负责人未有效督促检查本单位的安全生产工作。经查，腾丰机械公司主要负责人王国成未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《安全生产法》第十八条第五款的规定，间接导致事故的发生。
（二）事故性质
经调查认定，此起事故是一起生产安全责任事故。
三、事故责任认定和相关处理意见
（一）腾丰机械公司，事故发生单位，未对工人何明军进行安全生产教育培训，未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，安全管理措施不到位，对本起事故的发生负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款的规定，由区安全生产监督管理局依法对其给予行政处罚。
（二）何明军，男，腾丰机械公司焊工，安全意识淡薄，违章作业，在作业过程中未佩戴劳动防护用品，对该事故的发生负有直接责任，鉴于何明军在此次事故中死亡，故不追究其责任。
（三）王国成，男,腾丰机械公司法定代表人，未履行《安全生产法》赋予的职责，对事故的发生负有领导责任，依据《安全生产法》第九十二条第一款的规定，由区安全生产监督管理局依法对其给予行政处罚。
（四）江高镇珠江村占云经济社（三级网格），未落实区安全生产网格化实施方案和管理办法要求的制度和职责，未能全面掌握网格内安全生产基本情况，未健全安全生产管理台帐，对辖区内的企业未建立一企一档，对事故的发生负有直接监管责任，由江高镇人民政府按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的通知（云委办〔2015〕29号）有关要求，督促珠江村占云经济社健全网格管理工作制度，履行网格管理工作职责。
（五）李有灼，男，51岁，江高镇珠江村占云经济社社长，未履行《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的通知（云委办〔2015〕29号）中网格管理工作职责，对事故的发生负有直接监管责任，由江高镇人民政府按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的通知（云委办〔2015〕29号）第二十五条规定责令其做出书面检查。
（六）江高镇珠江村经济联合社（二级网格），有组织对辖区内生产经营单位安全生产隐患的巡查、发现、报告、跟踪整改，但在加强安全生产事故防范方面做的不够扎实，没有及时发现腾丰机械公司安全生产管理上存在的问题和安全隐患，对该事故的发生负有一定的监管责任，由江高镇人民政府按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的通知（云委办〔2015〕29号）的有关要求，督促珠江村健全网格管理工作制度，严格履行网格管理工作职责。
（七）李锦树，男，38岁，江高镇珠江村经济联合社巡查员，负责对珠江村辖内企业的安全生产巡查工作，未按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的通知（云委办〔2015〕29号）网格管理工作职责及时发现腾丰机械公司安全生产管理上存在的问题和安全隐患，导致腾丰机械公司的安全生产主体责任不落实，对该事故发生负有一定的监管责任，由江高镇人民政府按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的通知（云委办〔2015〕29号）第二十五条规定责令其做出书面检查。
四、事故防范和整改措施
（一）由区安全生产监督管理局依法责令腾丰机械公司停产整改，待其具备《安全生产法》及相关行业所必备的安全生产条件后才能进行生产经营活动。
（二）由事故调查组对江高镇安全生产分管领导和相关人员进行谈话提醒，深刻吸取事故教训，加强对辖区内生产经营单位的监管工作，加大安全生产工作力度。
（三）由江高镇在辖区内组织开展安全生产大检查行动，重点检查生产经营单位安全生产主体责任落实情况，安全管理制度的建立健全和安全操作规程的制订情况，机械设备的本质安全情况，对安全隐患突出和落后的生产设施设备进行淘汰和清理，确保在本辖区不再发生类似的生产安全事故。
（四）江高镇人民政府认真落实《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的通知（云委办〔2015〕29号）的要求，加大辖区内安全生产网格化推进力度，按照“定区域、定人员、定责任”和“党政同责，一岗双责,失职追责”的要求，落实每个网格的责任人，明确安全生产监管职责，对辖区内的监管对象开展全覆盖的监督管理。
（五）腾丰机械公司应认真落实《安全生产法》，强化企业安全生产主体责任，健全各级安全生产责任制，完善车间安全管理制度和危险设备的安全操作规程，并严格落实到作业岗位；对所有生产车间开展安全大检查，排查设备设施、作业场所存在的安全隐患，按照“五定”（定整改方案、定资金来源、定整改项目负责人、定整改期限、定控制措施）要求，及时进行整改；要认真吸取这起生产安全事故的深刻教训，将事故的原因和处理情况向全体员工进行通报。进一步加强各级安全生产培训教育，提高安全意识，让全体员工清楚牢记岗位安全操作规程和安全守则，杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的行为；应完善作业场所和设备设施危险部位的安全警示标志；应配备劳动防护用品并督促作业人员正确穿戴。
特此公布
