白云区新市街“11·6”机械伤害一般事故调查处理情况
2017年11月06日16时许，位于广州市白云区新市街的地铁八号线北延段小坪至石井右线盾构区间发生一起机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失约180万元。事故发生后，区政府依法成立了事故调查组，事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，依照法定程序对该起事故进行了调查。目前，该起事故已经区人民政府批复结案。现将有关调查处理情况公布如下：
一、事故经过和救援善后情况
（一）事故经过。
2017年11月6日，张景文（广州海瑞克隧道机械有限公司售后服务员）接到盾构机管片拼装部分漏油故障的通知，于当天下午到事发现场对盾构机掘进方向的右侧大臂油缸进行维修，广州红海人力资源集团股份有限公司派遣到广州市盾建地下工程有限公司（以下简称盾建公司）的两名劳务人员沈金杰、宋昌敏（男，21岁，广东廉江人）协助张景文进行维修作业。维修作业工序主要是：1、用一根钢筋将大臂油缸的肘部活动关节与大臂油缸外壳做临时焊接固定；2、把连接在油缸顶部的法兰盘的螺栓松开；3、由张景文操作遥控操作按钮盘使油缸后盖升起并上下动作，由宋昌敏扶住油缸后盖防止后盖碰触其他物件，由沈金杰拿手电筒辅助张景文观察漏油情况。16时许，张景文将油缸后盖升起约50cm后停止操作按钮盘，沈金杰在查看方形承支座内的油缸漏油情况时，突然临时固定焊接脱落，油缸杆连同油缸上方连接的法兰盘一起下落，将带着安全帽的沈金杰的头部夹在法兰盘与支承座之间。
（二）救援情况。
事故发生后，宋昌敏立即呼救，附近人员闻讯立即组织救援并拨打120求救，沈金杰被送往白云区第一人民医院抢救，于当天18时许经抢救无效死亡。接报后，公安分局、区安监局、新市街道办事处等相关部门派人立即赶到事故现场，控制相关责任人，责令涉事单位立即停工整改，并妥善做好善后工作。
（三）善后情况。
经涉事单位与死者家属在各有关单位的组织下自愿协商，于2017年11月10日签订了《协议书》，由广州红海人力资源集团股份有限公司向死者家属支付170万元。本次事故的救援工作处理得当，善后工作顺利。
（四）事故直接经济损失情况
经统计，本次事故共造成直接经济损失约180万元。
二、事故原因分析与定性
（一）事故分析。
事故调查组聘请了3名相关技术专家进行事故技术原因分析，经现场勘察和查阅相关资料，出具了《广州市白云区新市街“11.06”机械伤害一般事故专家组技术分析报告》，结论为：该起事故是由于企业检维修制度不完善，维修作业前未采取有效防范措施，维修人员安全意识淡薄，在未确认符合维修前置条件的情况下冒险作业造成的。
事故调查组经现场勘察，调阅资料，询问相关人员，对事故发生的原因进行了分析。
（二）直接原因。
维修人员安全意识淡薄，违章作业，安全防护措施不到位。经现场勘查和调查询问，调查组依据专家组技术分析，在广州海瑞克隧道机械有限公司（以下简称海瑞克公司）提供关于油缸渗漏处理的资料中，可采用的临时固定方式之一：采用焊接钢板（板厚15mm以上）或钢筋（直径Φ20以上）拉住，且外周不少于两处固定点。但在实际的维修过程中，维修人员安全意识淡薄，未能严格按照海瑞克公司关于油缸渗漏处理的步骤进行维修，在未确认焊接是否牢固的情况下即进行维修作业，且在检修油缸时未预先采取有效防范措施对油缸法兰盘进行固定，以致临时固定焊接脱落、油缸杆连同油缸上方连接的法兰盘一起下落时压伤维修人员，直接导致事故的发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条、《生产设备安全卫生设计总则》（GB5083-1999）第4.1条和《生产过程安全卫生要求总则》（GB/T 12801-2008）第6.1条d、e项的规定。
（三）间接原因。
1.安全生产教育和培训不规范。经查，在海瑞克公司提供的对张景文的培训资料中，未能对处理油缸渗漏情况的注意事项作出详细说明，未能保证张景文具备必要的安全生产知识并熟悉安全操作规程，未对张景文的培训考核情况进行记录，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定，间接导致事故的发生。
2.设备设施检维修制度不完善。经查，海瑞克公司关于设备设施的检维修制度不完善，没有完整的检维修计划及方案，未有效落实“五定”原则（即定检维修方案、定检维修人员、定安全措施、定检维修质量、定检维修进度），违反了《企业安全生产标准化基本规范》(GB/T 33000--2016)第5.4.1.4条第二款和第5.4.2.1条第五款的规定，间接导致事故的发生。
3.生产经营单位未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度，并向从业人员如实告知工作岗位存在的危险因素和防范措施。经查，海瑞克公司未能教育和督促张景文严格执行本单位的安全生产规章制度，未向张景文如实告知维修作业过程中存在的危险因素和防范措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规定，间接导致事故的发生。
4.生产经营单位的主要负责人未督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。经调查询问和查阅资料，海瑞克公司未认真实施事故防范措施，主要负责人未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定。
（四）主要原因。
综合分析以上事故原因，本起事故发生的主要原因是：维修人员安全意识淡薄，违章作业，安全防护措施不到位；安全生产教育和培训不规范；设备设施检维修制度不完善。
（五）事故性质认定
经调查组调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。
三、事故责任认定和相关处理意见
为了深刻吸取事故教训，严肃追究相关责任单位和责任人员的责任，教育相关人员，提高安全管理意识，防止同类事故的再次发生，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规，对本起事故有关责任单位、责任人作出如下处理：
（一）海瑞克公司，事故发生单位，安全管理措施不到位，安全生产教育和培训不规范，未能保证设备维修人员张景文具备必要的安全生产知识并熟悉安全操作规程，未对张景文的培训考核情况进行记录；设备设施检维修制度不完善，没有完整的检维修计划及方案，未有效落实“五定”原则；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度，并向从业人员如实告知工作岗位存在的危险因素和防范措施。对事故的发生负有主要责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，由区安全生产监督管理局依法对其给予行政处罚。
（二）GUENTER RICHTER，男，57岁，海瑞克公司法定代表人，未履行《中华人民共和国安全生产法》赋予的职责，未督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，由区安全生产监督管理局依法对其给予行政处罚。
（三）张景文，男，36岁，海瑞克公司售后服务员，安全意识淡薄，未能严格按照海瑞克公司关于油缸渗漏处理的步骤进行维修，违章作业，在未确认焊接是否牢固的情况下即进行维修作业，且在检修油缸时未预先采取有效防范措施对油缸法兰盘进行固定，以致临时固定焊接脱落、油缸杆连同油缸上方连接的法兰盘一起下落时压伤维修人员，对事故的发生负有直接责任，目前公安机关已对其采取刑事拘留措施，由司法机关依据有关规定处理。（区公安分局牵头负责）
四、事故防范和整改措施
依照事故调查处理“四不放过”的原则，制定并落实如下整改措施：
（一）海瑞克公司要认真吸取这起生产安全事故的深刻教训，认真落实《中华人民共和国安全生产法》，一是强化企业安全生产主体责任，健全各级安全生产责任制，完善相关管理制度（尤其设施设备的检维修制度）并严格落实到作业岗位；二是开展安全大检查，排查设备设施、作业场所存在的安全隐患，及时进行整改；三是进一步加强各级安全生产培训教育，提高安全意识，将事故情况向全体员工进行通报，让全体员工清楚牢记岗位安全操作规程和安全守则，杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的行为。
（二）盾建公司对事发工地开展全面检查，排查梳理施工过程的安全隐患并及时整改，对存在较大危险因素的作业工序要安排相应的专业技术管理人员进行管控，有效防范和杜绝各类事故发生。
（三）区住建局依职责加强对区内建筑活动的监督管理，督促施工单位文明施工，确保安全生产。
（四）新市街道办事处在辖区内组织开展安全生产大检查行动，重点检查生产经营单位安全生产主体责任落实情况，安全管理制度的建立健全和安全操作规程的制订情况，机械设备的检维修制度制定和落实情况。同时，加大辖区内安全生产网格化推进力度，明确安全生产监管职责，对辖区内的监管对象开展全覆盖的监督管理。
特此公布
