2018年6月20日7时10分许，位于白云区人和镇人和村高增大街117号的广州金田塑胶实业有限公司（以下简称金田公司）一楼车间发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。事故发生后，区政府依法成立了事故调查组，事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，依照法定程序对该起事故进行了调查。目前，该起事故已经区人民政府批复结案。现将有关调查处理情况公布如下：
一、事故经过和救援善后情况
（一）事故经过及救援情况。
2018年6月19日20时至6月20日8时，金田公司一楼车间按照公司日常安排进行晚班生产活动，当班工人共3人，分别是王坚刚（男，25岁，河南人，一楼车间师傅）、黄杰（男，22岁，四川人）和罗某某。7时10分许，黄杰发现罗某某头部被涉事设备夹住，身体弯曲。
事故发生后，黄杰立即跑到车间后门喊叫王坚刚，二人进入车间，王坚刚将机器由自动状态切换成手动状态后移开模具，救出罗某某并将其移到车间开阔处即拨打120，待120赶到事故现场后，证实罗某某已当场死亡。随后，黄通选、向精新等人陆续到场，向精新拨打电话报警。
接报后，区公安分局、区安监局、人和镇政府等相关部门派人立即赶到事故现场，控制相关责任人，责令事故单位立即停业并妥善做好死者家属的善后安抚工作。
（二）善后情况。
经金田公司与受害者家属在有关部门的协调下达成协议，于2018年6月21日签订了《人民调解协议书》，由金田公司向死者家属支付113万元。本次事故的救援工作处理得当，善后工作顺利。
（三）事故直接经济损失情况。
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）的规定，经统计，本次事故已造成直接经济损失约120万元，主要为人身伤亡后所支出的费用和善后处理费用。
二、事故原因分析
（一）事故分析。
事故调查组聘请了相关方面专业的3名专家进行事故技术原因分析，经现场勘查，出具了《广州市白云区人和镇“6·20”机械伤害一般事故技术分析报告》，结论为：该起机械伤害事故是由于自动塑料吹瓶机设备安全功能缺失，企业安全生产主体责任不落实，安全管理缺失造成的。
事故调查组经现场勘察，调阅资料，询问相关人员，依据《企业职工伤亡事故调查分析规则》GB6442-86对事故发生的原因进行了分析。
（二）直接原因。
1.涉事设备存在严重缺陷、缺乏安全联锁装置。经现场勘查，调查组依据专家组技术分析，涉事设备正面的双扇安全门只有左侧门板，右侧门板缺失，且安全门未设置安全联锁装置，开门后设备仍能启动或启动后不断电、不能自动停止运行，导致死者头部可进入设备内两模架之间的危险区域而无法终止模板平移动。此外，涉事设备没有急停按钮，出现突发情况时不能及时终止设备运转。违反了《生产设备安全卫生设计总则》（GB 5083-1999）第6.1.1条、第6.1.2条和第5.6.3.2条和《企业安全生产标准化基本规范》（GB/T33000-2016）第5.4.1.3条第四款的规定。
2.罗某某安全意识淡薄，冒险将头部伸入危险区域进行作业。经现场勘查，综合分析，死者罗某某安全意识淡薄，冒险将头部伸入吹塑机模具之间进行作业，对潜在危险性认识不足，以致被机械挤压伤害致死，直接导致了事故的发生。
（三）间接原因。
1.非法招用未满十六周岁的未成年人。经查，金田公司非法招用未满十六周岁的罗某某，违反了《中华人民共和国劳动法》第十五条第一款的规定。
2.未经同意，私自开工。经查，2018年5月31日，金田公司因环保问题，被环保部门责令停止环境违法行为并依法办理环保手续和完善环保设施，但该公司未经同意，私自开工生产。
3.生产经营单位将有缺陷的设备投入生产使用，且未向从业人员如实告知作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。经查，金田公司将存在严重缺陷的设备投入正常生产使用，且未向从业人员如实告知作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规定。
4.生产经营单位未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识。经查，金田公司未能提供对从业人员的安全教育培训记录，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，导致罗某某安全意识淡薄，冒险将头部伸入吹塑机模具之间，对潜在危险性认识不足，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定，间接导致事故的发生。
5.生产经营单位未在有较大危险因素的设施设备上设置明显的安全警示标志。经查，在作业场所未见事故单位的安全生产规章制度、自动塑料吹瓶机的安全操作规程以及安全警示标志，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十二条和《生产设备安全卫生设计总则》（GB 5083-1999）第7.1条的规定。
6.生产经营单位的主要负责人未履行安全生产管理职责。经查，金田公司主要负责人黄通选未组织制定本单位安全生产规章制度，未组织制定涉事设备的操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（二）、（三）、（五）项的规定。
7.生产经营单位未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理。经调查询问和查阅资料，广州市和贵元物业管理有限公司（以下简称和贵元物业公司）未能对金田公司的安全生产工作统一协调、管理，未能及时发现金田公司存在的事故隐患并及时督促整改，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定。
8.相关监管单位未有效落实安全监管责任。经现场勘查和查阅资料，人和镇人和村未能按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的要求掌握辖区内的生产经营单位情况，未能健全本辖区内各生产经营单位的安全管理信息档案，未能按照职责分工对辖区内的生产经营单位进行有效巡查、发现、报告，存在责任落实不到位、检查不全面、检查力度不够等问题。
（四）主要原因。
综上所述，本起事故发生的主要原因是：涉事设备存在严重缺陷、缺乏安全联锁装置；罗某某安全意识淡薄，冒险将头部伸入危险区域进行作业；非法招用未满十六周岁的未成年人；未经同意，私自开工；生产经营单位将有缺陷的设备投入生产使用，且未向从业人员如实告知作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；生产经营单位未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识；生产经营单位的主要负责人未履行安全生产管理职责。
三、事故责任认定和相关处理意见
为了深刻吸取事故教训，严肃追究相关责任单位和责任人员的责任，教育相关人员，提高安全管理意识，防止同类事故的再次发生，根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国刑法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《广州市白云区安全生产网格化管理制度》等法律、法规，事故调查组对本起事故有关责任单位、责任人提出如下处理建议：
（一）金田公司，事故发生单位，未经同意，私自开工；将有缺陷的设备投入生产使用；未向从业人员如实告知作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识；未在有较大危险因素的设施设备上设置明显的安全警示标志；对本起事故的发生负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，由区安全监管局依法对其给予行政处罚。同时，根据《中华人民共和国劳动法》第九十四条的规定，由区人社局依法对金田公司非法招用未满十六周岁的未成年人的违法行为给予处理。
（二）黄通选，男，46岁，金田公司法定代表人，未履行安全生产管理职责，未组织制定本单位安全生产规章制度，未组织制定涉事设备的操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有重要管理责任，涉嫌犯罪，事发后公安机关已对其采取刑事拘留措施，由司法机关依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条等有关规定处理。
（三）罗某某，男，15岁，金田公司工人，安全意识淡薄，冒险将头部伸入吹塑机模具之间进行作业，对潜在危险性认识不足，以致被机械挤压伤害致死，对事故的发生负有直接责任。鉴于罗某某在事故中死亡，故不追究其责任。
（四）和贵元物业公司，作为金田公司厂房物业出租方，未能对金田公司的安全生产工作统一协调、管理，未能及时发现金田公司存在的事故隐患并及时督促整改，对事故的发生负有管理责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定，由区安全监管局依法对其给予行政处罚。
（五）人和镇人和村，未能按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的要求掌握辖区内的生产经营单位情况，未能健全本辖区内各生产经营单位的安全管理信息档案，未能按照职责分工对辖区内的生产经营单位进行有效巡查、发现、报告，存在责任落实不到位、检查不全面、检查力度不够等问题，对事故的发生负有监管责任。由人和镇人民政府按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的有关要求，督促人和村建立健全网格管理工作制度，严格履行网格管理工作职责。
（六）戴永锋，男，34岁，人和镇人和村村委会副主任，负责分管人和村的安全生产工作，未能严格按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》中网格管理工作职责督促网格巡查人员对辖区内的生产经营单位进行有效巡查、发现、报告，存在责任落实不到位等问题，对该事故发生负有领导责任，由人和镇人民政府按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》第二十五条等相关规定给予通报批评。
（七）骆沛升，男，50岁，人和镇人和村治保队长，未能严格按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》中网格管理工作职责对辖区内的生产经营单位进行有效巡查、发现、报告，存在检查不全面、检查力度不够等问题，对该事故发生负有监管责任，由人和镇人民政府按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》第二十五条等相关规定给予通报批评。
（八）骆沛流，男，49岁，人和镇人和村治保队副队长，未能严格按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》中网格管理工作职责对辖区内的生产经营单位进行有效巡查、发现、报告，存在检查不全面、检查力度不够等问题，对该事故发生负有监管责任，对该事故发生负有监管责任，由人和镇人民政府按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》第二十五条等相关规定给予通报批评。
四、事故防范和整改措施
依照事故调查处理“四不放过”的原则，制定并落实如下整改措施：
（一）由区人社局依法对薛辉涉嫌为不满16周岁的未成年人介绍就业的行为予以查处。
（二）由人和镇政府责令金田公司聘请专业机构对该设备的安全设施进行完善，严格按照技术标准规范的要求增加相关的安全设施。同时，认真落实《中华人民共和国安全生产法》，健全各级安全生产责任制，完善安全管理制度和操作规程，并严格落实到作业岗位；完善作业场所和设备设施危险部位的安全警示标志；要认真吸取这起生产安全事故的深刻教训，进一步加强安全生产培训教育，提高安全意识，杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的行为。
（三）由人和镇政府在辖区内组织开展安全生产大检查行动，重点检查生产经营单位安全管理制度的建立健全和安全操作规程的制订情况，机械设备的本质安全情况，对安全隐患突出和落后的生产设施设备进行淘汰和清理，确保在本辖区不再发生类似的生产安全事故。同时，认真落实《中共白云区委办公室 白云区人民政府办公室关于印发<广州市白云区安全生产网格化管理制度>的通知》（云委办〔2015〕29号）的要求，加大辖区内安全生产网格化推进力度，落实每个网格的责任人，明确安全生产监管职责，对辖区内的监管对象开展全覆盖的监督管理。
特此公布
