2018年5月29日18时34分许，位于广州市白云区钟落潭镇的珠三角城际广佛环线GFHD-2标一工区项目飞来岭隧道工程发生一起车辆伤害事故，造成1人受伤，后经抢救无效死亡。事故发生后，区政府依法成立了事故调查组，事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，依照法定程序对该起事故进行了调查。目前，该起事故已经区人民政府批复结案。现将有关调查处理情况公布如下：
一、事故经过和救援善后情况
（一）事故经过及救援情况。
经现场勘查和调查询问，2018年5月29日18时10分许，在飞来岭隧道内，广西南宁桥隧劳务分包有限公司（以下简称南宁桥隧公司）按照日常施工计划进行施工活动，在隧道完成洞碴外运后，由施工测量组和初期支护班组进行隧道掌子面初期支护施工。
18时20分许，初期支护班进入隧道做初期支护作业准备工作，测量班刘晓明、肖仕钦进行上台阶初期支护钢架定位测量作业。
18时30分许，刘晓明架设测量仪器于DSK45 012处隧道上台阶中部向小里程方向（掌子面）进行测量放线；苏为兴驾驶装载机（从隧道口向掌子面行驶）运送初期支护施工所需的钢筋材料。当装载机行驶到仰拱栈桥前，苏为兴为让装载机驶过仰拱栈桥，便将装载机铲斗升起。因为过了仰拱栈桥需要继续上斜坡，所以苏为兴没有将铲斗放下，继续往前行驶。
18时34分许，当苏为兴驾驶装载机约行驶至DSK45 012处时，装载机铲斗将刘晓明撞倒，在掌子面台机上作业的初期支护班工人兰师景发现刘晓明被装载机撞倒后大声呼喊，苏为兴听到呼喊后刹车，并将装载机后退，开到附近停车。
事故发生后，现场周围作业人员立即上前查看情况，发现刘晓明生命垂危，便立即跑出隧洞外求救。
18时43分许，拨打120急救电话。
19时11分许，医护人员到达现场，对刘晓明进行抢救，经抢救后确认刘晓明抢救无效死亡，随后医护人员拨打110报警。
接报后，区公安分局、区安监局、钟落潭镇政府等部门和单位迅速赶赴现场开展应急处置工作，责令事发工地立即停工整改，并做好善后相关工作。
（二）善后情况。
事故发生后，经南宁桥隧公司与死者家属在各有关单位的组织下自愿协商，于2018年6月1日签订了《工伤死亡赔偿协议书》，由南宁桥隧公司向死者家属支付116万元。本次事故的救援工作处理得当，善后工作顺利。
（三）事故直接经济损失情况
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB 6721-1986)的规定，经统计，本次事故已造成直接经济损失约120万元，主要为人身伤亡后所支出的费用和善后处理费用。
二、事故原因分析
（一）事故分析。
事故调查组聘请了广州市专家库的3名专家组成专家组进行事故技术原因分析，经现场勘察，出具了《广州市白云区钟落潭镇“5·29”车辆伤害一般事故技术分析报告》，结论为：“本起事故发生的主要原因是：施工人员无证驾驶企业机动车辆；现场光线较暗，照度不足；施工作业现场管理不到位，未能及时制止违规作业人员进行危险作业”
事故调查组经现场勘察，调阅资料，询问相关人员，对事故发生的原因进行如下分析。
（二）直接原因。
1.苏为兴安全意识淡薄，无机动车驾驶证，违规驾驶机动车辆。
经查阅涉事单位相关资料，在《装载机安全技术操作规程》中规定“经考试合格并持有设备操作证者，方准进行操作”。经核查，苏为兴作为事发时装载机的驾驶人员，未取得相应的机动车驾驶证；在《装载机安全技术操作规程》中规定“不得将铲斗提升到最高位置运输物料。运载物料时，保持铲臂下铰点离地面0.5m，并保持平稳行驶”。驾驶员在驾驶装载机过仰拱栈桥、上斜坡时，将装载机铲斗升得过高（经见证人员口述，事发时铲斗的高度约1.2m），以致阻挡驾驶员视线。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条和《中华人民共和国道路交通安全法》第十九条的规定，直接导致事故的发生。
2.施工现场环境不良，照度不足。
经查，事发时施工现场环境不良，光线较暗，照度不足，影响装载机驾驶员及现场作业人员视线。
（三）间接原因。
1.事故单位未落实安全生产主体责任。
经查，在企业提供的《驾驶员安全教育培训记录》和《大型机械设备安全教育培训记录》中，均未有苏为兴的培训记录；南宁桥隧公司未对从业人员进行安全生产教育培训并保证从业人员具备必要的安全生产知识；未在有较大危险因素的生产经营场所设置明显的安全警示标志；未能教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第三十二条、第四十一条的规定，间接导致事故的发生。
2.管理人员未履行安全生产管理职责。
经查，熊祖财作为南宁桥隧公司驻事发项目管理人员，对施工现场工作缺乏有效的检查和指导，未有效检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患；未制止和纠正苏为兴无机动车驾驶证违规驾驶机动车辆的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）、（六）项的规定。
3.主要负责人未履行安全生产管理职责。
经查，南宁桥隧公司主要负责人周文斌对施工现场工作缺乏有效的检查和指导，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定。
4.生产经营单位未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，发现事故隐患并及时督促整改。
经查，中铁二十五局集团第一工程有限公司作为事发工程项目的总包单位，对南宁桥隧公司的安全生产工作统一协调、管理不到位，未能及时发现南宁桥隧公司在施工作业过程中存在的事故隐患并及时督促整改，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定。
5.监理单位未有效履行监理责任。
经查，中铁华铁工程设计集团有限公司作为工程监理单位，未能有效监督施工单位严格按照工程施工规范及操作规程施工，未能及时发现事故隐患并督促整改，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条的规定。
（四）主要原因。
综合分析以上事故原因，本起事故发生的主要原因是：苏为兴安全意识淡薄，无机动车驾驶证，违规驾驶机动车辆；现场作业环境不良，照度不足；事故单位未落实安全生产主体责任；管理人员未履行安全生产管理职责。
三、事故责任认定和相关处理意见
为了深刻吸取事故教训，严肃追究相关责任单位和责任人员的责任，教育有关人员，提高安全管理和防范意识，防止同类事故的再次发生，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《建设工程安全生产管理条例》等法律、法规的规定，事故调查组对本起事故有关责任单位、责任人提出如下处理建议：
（一）南宁桥隧公司，事故发生单位，未落实安全生产主体责任，未对从业人员进行安全生产教育培训并保证从业人员具备必要的安全生产知识，未在有较大危险因素的生产经营场所设置明显的安全警示标志，未能教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程。对事故的发生负有主要责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，由区安全监管局依法对其给予行政处罚。
（二）苏为兴，男，56岁，南宁桥隧公司驻事发项目带班组长，安全意识淡薄，无机动车驾驶证，违规驾驶机动车辆，造成刘晓明受伤致死，对事故的发生负有直接责任，事发后公安机关已对其采取刑事拘留措施，由司法机关依据有关规定处理。
（三）熊祖财，男，41岁，南宁桥隧公司驻事发项目管理人员，未履行安全生产管理职责；对施工现场工作缺乏有效的检查和指导，未有效检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患；未制止和纠正苏为兴无机动车驾驶证违规驾驶机动车辆的行为。对事故的发生负有重要管理责任，事发后公安机关已对其采取刑事拘留措施，由司法机关依据有关规定处理。
（四）周文斌，男，58岁，南宁桥隧公司主要负责人，对施工现场工作缺乏有效的检查和指导，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，由区安全监管局依法对其给予行政处罚。
（五）中铁二十五局集团第一工程有限公司，事发工程项目总包单位，南宁桥隧公司的安全生产工作统一协调、管理不到位，未能及时发现南宁桥隧公司在施工作业过程中存在的事故隐患并及时督促整改，对事故的发生负有管理责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定，由区安全监管局依法对其和直接负责人杨兴给予行政处罚。
（六）中铁华铁工程设计集团有限公司，事发工程监理单位，未能有效监督施工单位严格按照施工规范及操作规程施工，未能及时发现事故隐患并督促整改，对事故的发生负有监理责任，由区住建局按照《建设工程安全生产管理条例》第五十七条等相关规定依职责对其给予处理。
四、事故防范和整改措施
依照事故调查处理“四不放过”的原则，制定并落实如下整改措施：
中铁二十五局集团第一工程有限公司要高度重视本次事故暴露出的问题，采取强有力措施落实整改。一是认真落实《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》和其他相关法律法规，强化企业安全生产主体责任，立即组织开展安全生产自查自改行动，重点检查施工机械设备、安全技术交底落实情况、操作规程的制定与落实等，全面排查治理事故隐患，确保施工安全。二是督促各分包单位建立健全各级安全生产责任制，完善安全管理制度和安全操作规程，并严格落实到作业岗位；三是认真吸取本起生产安全事故的深刻教训，进一步加强各级安全生产培训教育，提高安全意识，严格岗位安全操作规程和安全守则，杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的行为。
特此公布
