2019年3月26日，广州市白云区江人一路出广花二路东34米处发生一起生产经营性道路交通事故，造成1人死亡。目前，该起事故已经区人民政府批复结案。现将事故调查处理情况公布如下：
2019年3月26日16时50分许，广州市白云区江人一路出广花二路东34米处发生一起生产经营性道路交通事故，造成1人死亡。
2019年4月2日，区政府办公室转来广州市公安局交通警察支队白云二大队《关于成立广州市白云区“3.26”道路交通死亡事故深度调查组的建议函》，指出由区应急管理局牵头会各相关单位按有关要求成立调查组，并将事故调查报告按时报送区政府。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《广州市生产经营性道路交通责任事故调查处理工作指引》的有关规定和区政府有关要求，由区应急管理局牵头，依法组织区公安分局（区预联办）、区住房建设交通局、区城市管理综合执法局、区总工会、均禾街道办事处等单位相关人员成立事故调查组，负责对此次事故进行调查，并邀请区纪委监委机关、广州市公安局交通警察支队白云二大队派员参加事故调查工作。
事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，经过事故现场勘查、技术鉴定、询问调查取证，综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置和直接经济损失等情况，对事故的性质进行了认定，提出了对相关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。
经调查认定，广州市白云区“3·26”生产经营性道路交通一般事故是一起因当事人安全意识淡薄、不遵守交通规则，企业主体责任不落实、安全管理缺失等原因造成的一般生产经营性道路交通责任事故。
一、基本情况
（一）涉事企业及人员基本情况。
1.广州市亿丰物流有限公司（以下简称亿丰公司），涉事货车所属单位，住所：广州市白云区均禾街加石路383号自编127-128房，类型：有限责任公司(自然人独资)，法定代表人：杨义超（男，54岁），统一社会信用代码：91440111771191853H，经营范围：道路运输业。该公司具有《道路运输经营许可证》（编号：粤交运管许可穗字440100006491号），有效期至2019年10月30日，发证机关：广州市白云区交通管理总站。该公司具有《广州市建筑废弃物处置证（运输）》（编号：（白云）陆运字〔2019〕8号），有效期至2019年10月30日，发证机关：白云区余泥渣土排放管理所。
2. 张跃国，男，38岁，涉事货车司机，驾驶证种类：机动车，准驾车型：B2，初次领证日期：2008年06月30日，有效期止2024年06月30日，交通方式：驾驶粤ABH926号重型自卸货车。
3.刘瑞珍，女，48岁，交通方式：步行，在事故中死亡。
4.张国兵，男，60岁，亿丰公司安全生产管理人员。
5.张耀宇，男，43岁，涉事货车实际车主。
（二）涉事货车基本情况。
涉事货车为粤ABH926号重型自卸货车，机动车所有人：亿丰公司，登记住所：广州市白云区均禾街加石路383号自编127-128房，检验有效期止2019年08月31日，交强险投保保险公司：中国人寿财产保险股份有限公司广州市从化支公司，保险单号：805072018440184002628，有效期至2019年06月06日。商业险投保保险公司：中国人民财产保险股份有限公司广州分公司，保险单号：PDAA201844010000354598，有效期至2019年07月19日。
经查，张耀宇是涉事货车的实际车主，2018年12月10日，张耀宇与亿丰公司签订了《车辆挂靠合同》，由张耀宇将涉事货车挂靠在亿丰公司名下，2019年3月21日，张耀宇雇来张跃国为其驾驶涉事货车。
（三）事故现场基本情况。
事故现场位于广州市白云区江人一路出广花二路东34米，现场为“十”字交叉路口，有交通信号灯控制，江人一路呈东西走向，中心双黄实线分隔双向四条机动车道，广花二路呈南北走向，中心水泥护栏分隔双向六条车道，完好、干燥的水泥路面，照明条件为白天，视线良好。事发路口各方向均设有人行横道。
（四）视频监控资料。
经办案民警提取事发时段附近的监控视频资料，该监控位于事发地以西40米，朝向东面。视频时间2019年03月26日16时50分16秒，行人刘瑞珍由西北往东南横穿路口，交通信号灯北往东、南往西灯号为绿灯，其他信号灯为红灯。16时50分37秒，肇事重型自卸货车由北往东左转弯行驶，通过停止线时控制北往东、南往西的信号灯为黄灯。16时50分47秒，肇事重型自卸货车行驶至十字路口东部位置，再往南右转弯行驶。16时50分53秒，行人刘瑞珍由北往东行至路口南往东右转专用道。16时50分54秒，肇事重型自卸货车车前碰撞行人刘瑞珍背部。16时50分58秒，肇事重型自卸货车停下。
（五）有关证据、检验、鉴定结论。
1.现场勘查笔录、现场图、现场照片证实了交通事故现场情况，有关情况摘要如下：事故现场位于广州市白云区江人一路出广花二路东34米，现场为十型交叉路口，交通信号灯控制，江人一路呈东西走向，中心双黄实线分隔双向四条机动车道，广花二路呈南北走向，中心水泥护栏分隔双向六条车道，完好、干燥的水泥路面，照明条件为白天，视线良好。事发路口各方向均设有人行横道。
2.经检验，粤ABH926号重型自卸货车制动系统、转向系统均合格，灯光系统不合格。
3.广州市公安局交通警察支队白云二大队委托技术部门，对肇事车辆的车速进行计算分析。分析结果如下：粤ABH926号陕汽重型自卸货车事故时的车速为10.1km/h。
4.广东省广州市公安司法鉴定中心鉴定书：刘瑞珍符合胸腹脏器损伤死亡。
（六）涉事企业历史事故和违法记录情况。
经公安交警部门查询，亿丰公司2018年至今有10宗违法行为的车辆共24台，占公司营运车辆63台的38.09%,发生亡人事故2宗，死亡2人，逾期未检验20台，占31.75%，存在《广州市生产经营性道路交通责任事故调查处理工作指引》第五条第（十）款、第（十二）款情形；张跃国本人无历史交通事故记录，近三年共2条交通违法记录；涉事车辆无历史事故记录，近3年有28宗违法已处理，主要是未按规定喷涂标识、粘贴标识和机动车载物行驶时遗洒、飘散载运物。
二、事故经过、救援、善后及直接经济损失等情况
（一）事故经过。
经询问调查，结合交警部门提供资料，2019年3月26日16时50分许，张跃国驾驶粤ABH926号重型自卸货车沿广州市白云区广花二路由北往南行驶至事发路口，在控制北往东车道交通信号灯为黄灯时由北往东左转驶入江人一路，后再往南右转弯驶入路口东南侧工地时，遇行人刘瑞珍在出事路口未走人行横道由西北往东南通过，结果，重型自卸货车与刘瑞珍发生碰撞。
（二）救援情况。
事故发生后，张跃国立即报警并拨打120，医护人员到场确认刘瑞珍已当场死亡。接报后，公安交警部门立即到场处理，控制相关责任人，并要求当事人妥善做好善后相关工作。
（三）善后情况。
事故发生后，经多方协调，张跃国、亿丰公司与死者家属达成协议，并于2019年4月29日签订《协议书》，由张跃国、亿丰公司向死者家属支付赔偿款总计106万元。
（四）事故直接经济损失情况。
经计算，此次事故造成直接经济损失约140万元，主要为人身伤亡所支出的费用和善后处理费用。
三、事故原因分析及定性
经调取资料，广州市公安局交通警察支队白云二大队提供的《道路交通事故认定书》（第4401111201900001481号）显示：张跃国驾驶重型自卸货车通过交叉路口时未按交通信号灯指示通行且驶出道路通行时未按操作规范安全驾驶，其过错行为是导致事故发生的主要原因；行人刘瑞珍通过路口未走人行横道且未按人行横道的交通信号灯指示通行，其过错行为是导致事故发生的次要原因。
事故调查组通过调查询问，调取资料，结合公安交警部门意见，对本起事故发生的原因分析如下：
（一）直接原因。
当事人安全意识淡薄，不遵守交通规范。张跃国驾驶重型自卸货车通过交叉路口时未按交通信号灯指示通行且驶出道路通行时未按操作规范安全驾驶，违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款、第四十四条之规定；刘瑞珍通过路口未走人行横道且未按人行横道的交通信号灯指示通行，违反《中华人民共和国道路交通安全法》第六十二条之规定。
（二）间接原因。
1.企业主体责任不落实，安全管理缺失。
经查，亿丰公司安全生产主体责任不落实，安全管理缺失，主要存在：一是主要负责人和安全生产管理人员未经有关部门对其安全生产知识和管理能力考核合格，不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力；二是在亿丰公司所提供的资料中，未有生产安全事故隐患排查治理制度，存在未建立事故隐患排查治理制度的情况；三是在亿丰公司提供的安全生产管理档案资料中，无安全生产教育和培训档案，存在未建立安全生产教育和培训档案的情况；四是在亿丰公司有关安全生产教育和培训的资料中，仅有安全（教育、培训）例会制度和几次事故发生后的《安全、管理例会》的记录，且未能提供反映出本单位从业人员接受安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等记录，存在未如实记录安全生产教育和培训的情况；五是违法出租道路运输许可相关资质。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第三十八条、第四十一条和《中华人民共和国道路运输条例》第二十八条、第三十三条以及《道路货物运输及站场管理规定》第二十六条、第二十七条的规定。
2.企业主要负责人、安全生产管理人员和涉事货车实际车主履职不到位。
经查，杨义超作为亿丰公司的主要负责人，未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，导致亿丰公司主体责任不落实，安全管理缺失；张国兵作为亿丰公司的安全生产管理人员，未能如实记录安全生产教育和培训情况，未能及时排查生产安全事故隐患并督促落实本单位安全生产整改措施；张耀宇作为涉事货车的实际车主，未能对张跃国进行有效的安全生产教育和培训，对张跃国缺乏有效的督促和管理。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项、第二十二条第（二）、（五）、（七）项和第二十五条第一款的规定。
（三）事故性质认定。
综合以上事故原因，本起事故是一起因当事人安全意识淡薄、不遵守交通规则，企业主体责任不落实、安全管理缺失等原因造成的一般生产经营性道路交通责任事故。
四、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议
为了深刻吸取事故教训，严肃追究相关责任单位和责任人员的责任，教育有关人员，提高安全管理和防范意识，防止同类事故的再次发生，根据有关法律、法规，事故调查组对本起事故有关责任单位、责任人提出如下处理：
1.亿丰公司，涉事货车所属单位，主体责任不落实，安全管理缺失，对事故的发生负有责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，由区应急管理局依法对其给予行政处罚。同时，由区住房建设交通局按照《中华人民共和国道路运输条例》、《道路货物运输及站场管理规定》和其他相关规定，依职责对亿丰公司出租道路运输许可相关资质的违法行为予以查处。
2.张跃国，男，38岁，驾驶重型自卸货车通过交叉路口时未按交通信号灯指示通行且驶出道路通行时未按操作规范安全驾驶，对事故的发生负有直接的主要责任，事发后，广州市公安局交通警察支队白云二大队已对张跃国涉嫌交通肇事案立案侦查并于2019年5月5日对张跃国采取取保候审措施，由广州市公安局交通警察支队白云二大队继续按照司法程序处理。
3.刘瑞珍，女，48岁，通过路口未走人行横道且未按人行横道的交通信号灯指示通行，对事故的发生负有直接的次要责任，鉴于刘瑞珍在事故中死亡，不再追究其责任。
4.杨义超，男，54岁，亿丰公司法定代表人、主要负责人，未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，导致亿丰公司主体责任不落实，安全管理缺失。对事故的发生负有领导责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，由区应急管理局依法对其给予行政处罚。
5.张国兵，男，60岁，亿丰公司安全生产管理人员，未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，未能如实记录安全生产教育和培训情况，未能及时排查生产安全事故隐患并督促落本单位安全生产实整改措施。对事故的发生负有管理责任，由亿丰公司按照公司规定给予严肃处理。
6.张耀宇，男，43岁，涉事货车实际车主，未能对张跃国进行有效的安全生产教育和培训，对张跃国缺乏有效的督促和管理，对事故的发生负有直接管理责任，由亿丰公司按照相关合同协议给予处理。
五、整改措施
依照事故调查处理“四不放过”的原则，制定并落实如下整改措施：
1.由区住房建设交通局牵头，加强对道路运输企业的安全监管。一是规范道路运输企业生产经营行为，严格道路运输市场准入管理，严把安全管理制度和安全生产条件审核关，强化道路运输企业安全主体责任，推进道路运输企业诚信体系建设，完善企业安全生产不良记录和“黑名单”制度，不断加强企业安全管理的激励约束机制；二是加强企业安全生产标准化建设，建立健全安全生产管理机构，加强安全班组建设，严格执行安全生产制度、规范和技术标准，强化对车辆和驾驶人的安全管理，持续加大道路交通安全投入；三是重典治乱，聚焦租借资质、非法挂靠、弄虚作假等严重违法行为，对安全管理混乱、存在重大安全隐患的企业，依法责令停业整顿，对整改不达标的按规定取消其相应资质。
2.由区城市管理综合执法局针对余泥渣土运输单位及车辆开展专项整治工作，依职责联合公安交警、建设及交通执法部门开展统一执法行动，发现违法行为要严肃处理，形成有效震慑作用。
3.由区预联办牵头，统筹做好全区道路交通事故预防工作。一是加强监督检查，适时开展联合执法检查，对违反规定超时、超速、超载、疲劳驾驶的驾驶人及相关企业依法严格处罚；二是以防事故、保安全、保畅通为核心，以落实企业主体责任为重点，全面加强人、车、路、环境的安全管理和监督执法；三是推进交通安全社会管理创新，形成政府统一领导、各部门协调联动、全社会共同参与的交通安全管理工作格局，有效防范和坚决遏制道路交通事故。
4.广州市公安局交通警察支队白云二大队依职责加强对辖区路面的巡逻及交通设施的巡查工作，完善交通设施不全状况增大对“泥头车”违法行为的查处力度,加强对货运车企业安全教育，加强对行人横过道路的安全教育和宣传。同时，加强对巡逻警车巡逻轨迹、执法情况的督导检查，发现民警有不作为、不执法情况的，及时予以纠正，并对有关人员按规定给予处理。
特此公布
