2018年9月12日16时50分许，位于广州市白云区太和镇南村村南岭中心圹路26号的广州市联盟机械设备有限公司（以下简称联盟机械公司）厂区内发生一起触电事故，造成1人死亡。区政府依法成立了事故调查组，事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，依照法定程序对该起事故进行了调查。目前，该起事故已经区人民政府批复结案。现将有关调查处理情况公布如下：
一、事故经过和救援善后情况
（一）事故经过及救援情况。
经查，2018年9月12日下午，冯世林与程洪琼一起按照正常施工计划进行仓库搭建施工作业，16时50分许，程洪琼在仓库棚顶去拿待完成的最后一条封边条时，封边条触碰或接近高压线路时，高压线路放电，导致程洪琼触电，倒在仓库棚顶。
事发后，冯世林与附近人员立即对程洪琼采取急救措施并拨打120求救，医护人员到场后确认程洪琼已经死亡。
接报后，区公安分局、区安监局、太和镇等相关单位立即派员了解情况，责令涉事单位立即停业整改，并要求妥善做好善后相关工作。
（二）善后情况。
事故发生后，联盟机械公司与死者家属在有关部门的协调下达成协议，双方于2018年9月18日签订了《协议书》，由联盟机械公司向冯世林支付共计76.2万元，本次事故的救援工作得当，善后工作顺利。
（三）事故直接经济损失情况。
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）的规定，经统计，本次事故已造成直接经济损失76.2万元，主要为医疗和丧葬费用。
二、事故原因分析
（一）事故分析。
事故调查组聘请了相关方面专业的3名专家进行事故技术原因分析，经现场勘察，出具了《广州市白云区太和镇“9·12”触电死亡一般事故技术分析报告》，结论为：“本起事故的主要原因是施工场地环境不良，施工安全距离不足，施工人员安全意识淡薄，冒险作业。”
事故调查组经现场勘察，调阅资料，询问相关人员，依据《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86）对事故发生的原因进行了分析。
（二）直接原因。
1.施工场地环境不良，安全距离不足。经现场勘查，施工场地环境不良，事发仓库棚顶的高压线路工作电压为10kV，工作人员与带电导线的最小安全距离应大于0.7m。但高压线路离仓库棚顶最低点不足2m，在实际的工作中，由于人体本身的高度，事发时死者与线路的距离小于最小安全距离。
2.施工人员安全意识淡薄，在作业过程中未佩戴和使用劳动防护用品。经查，程洪琼和冯世林安全意识淡薄，对作业场所存在的安全隐患没有足够的重视，冒险蛮干，在作业过程中均未佩戴和使用劳动防护用品，以致程洪琼不慎触电致死，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，直接导致事故的发生。
（三）间接原因。
1.在电力设施保护区内非法修建建筑物、构筑物。根据《电力设施保护条例》第十条的规定，架空电力线路保护区是指导线边线向外侧水平延伸并垂直于地面所形成的两平行面内的区域，在一般地区各级电压导线的边线延伸距离，1-10千伏为5米。联盟机械公司在电力设施保护区内非法修建建筑物、构筑物，违反了《中华人民共和国电力法》第五十三条规定。
2.未经批准在电力设施保护区内开展施工作业。经查，联盟机械公司未经电力管理部门批准，在电力设施保护区内组织进行仓库搭建施工作业，违反了《中华人民共和国电力法》第五十四条规定。
3.将生产经营项目发包给不具备安全生产条件的个人，未与承包单位签订专门的安全生产管理协议，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理。经查，联盟机械公司将仓库搭建施工项目发包给不具备安全生产条件的冯世林和程洪琼；未与冯世林和程洪琼签订专门的安全生产管理协议；戚龙海未对冯世林和程洪琼的安全生产工作统一协调、管理，及时发现并消除在仓库搭建施工过程中存在的事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条的规定。
4.未建立事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患。经查，联盟机械公司未建立生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条的规定。
5.主要负责人未履行安全生产管理职责。经查，联盟机械公司主要负责人王文俊未督促、检查本单位的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定。
6.相关监管单位未有效落实安全监管责任。经查，太和镇南村村未能按照属地管理的要求对辖区内的生产经营单位进行全覆盖监管，未能按照职责分工对辖区内的生产经营单位进行有效巡查、检查、发现、报告，在查处违法建设方面仍存在漏洞，存在责任落实不到位、检查不全面、检查力度不够等问题。太和镇经管大队龙归一中队，负责太和镇辖内事发片区的安全生产巡查检查工作，在日常的工作中虽然对联盟机械公司进行过检查，但存在检查不全面和对部分已发现问题跟踪整改不到位的问题。
（四）主要原因。
综上所述，本起事故发生的主要原因是：施工场地环境不良，安全距离不足；施工人员安全意识淡薄，在作业过程中未佩戴和使用劳动防护用品；在电力设施保护区内非法修建建筑物、构筑物；未经批准在电力设施保护区内开展施工作业；将生产经营项目发包给不具备安全生产条件的个人，未与承包单位签订专门的安全生产管理协议，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理。
三、事故责任认定和相关处理意见
为了深刻吸取事故教训，严肃追究相关责任单位和责任人员的责任，教育有关人员，提高安全管理和防范意识，防止同类事故的再次发生，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规的规定，事故调查组对本起事故有关责任单位、责任人提出如下处理建议：
（一）联盟机械公司，涉事仓库搭建施工项目发包方，在电力设施保护区内非法修建建筑物、构筑物；未经批准在电力设施保护区内开展施工作业；将生产经营项目发包给不具备安全生产条件的个人，未与承包单位签订专门的安全生产管理协议，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理；未建立事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患。对事故的发生负有重要责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，由区安全监管局依法对其给予行政处罚。同时由白云供电局依法对其违反电力管理相关法规的行为予以查处。
（二）戚龙海，男，42岁，联盟机械公司工人，涉事仓库搭建施工项目负责人，未对冯世林和程洪琼的安全生产工作统一协调、管理，及时发现并消除在仓库搭建施工过程中存在的事故隐患。对事故的发生负有管理责任，事发后公安机关已对其采取刑事拘留措施，由司法机关按规定给予处理。
（三）王文俊，男，40岁，联盟机械公司法定代表人、主要负责人，未督促、检查本单位的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有领导责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，由区安全监管局依法对其给予行政处罚。
（四）程洪琼，女，50岁，涉事仓库搭建施工项目承包方，与丈夫冯世林一起从事仓库搭建施工作业，安全意识淡薄，对作业场所存在的安全隐患没有足够的重视，冒险蛮干，在作业过程中未佩戴和使用劳动防护用品，以致不慎触电致死。对事故的发生负有直接责任，鉴于程洪琼在事故中死亡，故不予追究其责任。
（五）冯世林，男，49岁，涉事仓库搭建施工项目承包方，与妻子程洪琼一起从事仓库搭建施工作业，安全意识淡薄，对作业场所存在的安全隐患没有足够的重视，冒险蛮干，在作业过程中未佩戴和使用劳动防护用品，以致程洪琼不慎触电致死。对事故的发生负有责任，对冯世林进行批评教育，并加强安全知识培训，提高安全防范意识。
（六）太和镇南村村，未能按照属地管理的要求对辖区内的生产经营单位进行全覆盖监管，未能按照职责分工对辖区内的生产经营单位进行有效巡查、检查、发现、报告，在查处违法建设方面仍存在漏洞，存在责任落实不到位、检查不全面、检查力度不够等问题。对事故的发生负有监管责任，由太和镇人民政府按照属地管理有关要求，督促南村村建立健全安全生产管理制度，严格履行属地管理工作职责。
（七）太和镇经管大队龙归一中队，负责太和镇辖内事发片区的安全生产巡查检查工作，在日常的工作中虽然对联盟机械公司进行过检查，但存在检查不全面和对部分已发现问题跟踪整改不到位的问题。对事故的发生负有监管责任，由太和镇人民政府按规定给予处理，并开展有关业务培训，提高一线执法检查人员的业务能力水平。
四、事故防范和整改措施
依照事故调查处理“四不放过”的原则，制定并落实如下整改措施：
（一）由太和镇人民政府责令涉事单位深刻吸取事故教训，一是严格认真落实《中华人民共和国安全生产法》，加强自身安全生产管理，严格落实安全生产主体责任，深化事故隐患排查治理工作；二是加强对承包单位的安全生产工作统一协调、管理工作和对外来人员的管控工作；三是强化一线从业人员的安全生产培训教育，提高一线从业人员安全意识，坚决杜绝“三违”行为，防范各类安全事故发生。
（二）太和镇人民政府要深刻吸取教训，一是健全属地管理工作制度和落实层级管理机制，严格按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》和属地管理的相关要求，明确安全生产监管职责，督促落实到每个网格的责任人，确保对辖区内的生产经营单位“底数清、情况明”；二是开展安全生产大检查行动，压实生产经营单位安全生产主体责任，加强出租、转租、发包、转包过程中安全监管工作，形成闭环，确保在辖区不再发生类似事故；三是增强执法检查力量，加强对一线执法检查人员的教育培训工作，开展事故警示教育工作，落实执法检查形成“闭环”工作，夯实基础。
（三）由白云供电局牵头，进一步加强电力管理工作，一是加强对电力设施保护区的巡查检查工作，依法依规查处危及电力设施安全的违法违规行为；二是组织开展用电设施的隐患排查治理工作，规范用电安全管理；三是进一步加大对用电安全常识的普及和宣贯力度，提高市民安全意识。
特此公布
