广州市白云区太和镇“5•11”机械伤害一般事故调查处理情况

2019年5月11日13时15分许，位于广州市白云区太和镇沙太北路石湖村百足桥28号B栋3楼、4楼的广州颢泰包装实业有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，由区应急管理局牵头，依法组织区公安分局、区总工会、太和镇人民政府等相关人员成立广州市白云区太和镇“5·11”机械伤害一般事故调查组（以下简称事故调查组），负责对此次事故进行调查，并邀请区纪委监委机关派员参与。事故调查组聘请了相关方面专业的3名专家组成专家组，参与事故技术原因分析。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，经过事故现场勘查、询问调查取证和专家组出具的事故技术原因分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置和直接经济损失等情况，对事故的性质进行了认定，提出了对相关责任人员、责任单位的处理建议和整改措施建议。

经调查认定，广州市白云区太和镇“5·11”机械伤害一般事故是一起生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）涉事单位及个人基本情况。

1.广州颢泰包装实业有限公司（以下简称颢泰公司），事故发生单位，统一社会信用代码：91440101MA5CBE427C，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人：吕鹏（女，36岁），成立日期：2018年8月28日，营业执照住所：广州市白云区太和镇沙太北路石湖村百足桥28号B栋3楼、4楼（现该地址名称变更为上南路27号百美福工业区B栋），经营范围：造纸和纸制品业。该公司的实际负责人是岳元军（男，43岁），公司主要生产经营化妆品包装袋，主要设备有：印刷机1台、复合机2台、切袋机4台、分切机1台。生产工序：印刷、复合、切袋、分切。

2.刘正雄，男，45岁，颢泰公司工人。

3.谢启鸿，男，38岁，颢泰公司厂房物业出租方。

2018年6月17日，谢启鸿与岳元军签订了《百美福工业园厂房租赁合同》，由谢启鸿将涉事厂房出租给岳元军使用。2018年8月28日颢泰公司成立后，将涉事厂房用作生产经营场所。

（二）涉事设备基本情况。

涉事设备为三楼生产车间的编号为1号的GF600-1100A型节能中速干法复合机（以下简称1号复合机），主要用途是贴合塑料薄膜。据颢泰公司反映，事发1号复合机是该公司于2018年购置的机器，原有合格证和使用说明（后遗失），事发1号复合机的日常维护和管理是死者刘正雄。

复合机工作原理主要有：

（1）准备。按走线方向将基材沿各导辊装好，同时将胶用比例调好，启动加热系统，到达设定温度后，启动电机开始涂布生产。

（2）涂布。放卷装置的基材经过网纹辊，上胶涂布后，再经过烘道烘干，完成涂布工艺。

（3）复合。经EPC气液纠偏进入复合部分，并与第二卷基材贴合。

（三）现场勘查及调查询问情况。

1.事故发生在颢泰公司三楼车间1号复合机平台上进料口的烘箱位置，平台高约2.2米，事发位置无监控视频，事发时正在进行烘箱内的导辊的清洗工作。

2.经问询，清洗的步骤主要有：（1）停机；（2）打开烘箱的气动开关，利用气压把烘箱盖打开；（3）用钢筋材质的保险撑杆顶住烘箱盖；（4）用清洗工具对烘箱内的导辊进行清洗；（5）清洗完毕后关闭烘箱盖。

3.经现场勘查，烘箱盖的升起依靠压缩空气动力，通过手动阀门控制升降。手动阀门安装在下箱盖侧面，操作手柄朝向上方。提起手柄，箱盖升起。压下手柄，支撑箱盖的气缸内压力下降，箱盖闭合。在箱盖的前部，装设了箱盖保险支撑铁棍。箱盖通过套管、套管上的螺钉，与保险支撑铁棍上的盲孔锁死，防止箱盖在失去压缩空气动力后闭合。

4.经调查询问，2019年5月11日中午，颢泰公司工人刘正雄因工作需要对生产车间内的1号复合机的烘箱进行清洗（烘箱内导辊上有胶水）。13时15分许，死者刘正雄在利用气压把烘箱盖打开后未用保险撑杆顶住烘箱盖的情况下，进行清洗作业，在作业中误触烘箱盖气阀开关，烘箱盖下压，导致刘正雄被夹在烘箱盖闭合处（见下图）

现场附近工人发现后，立即对刘正雄实施救援，把烘箱盖打开，将刘正雄抬到车间地板上，并拨打120。随后，现场人员自行将刘正雄送往医院，途中遇到120车辆，即由120车辆送往医院。14时30许，医院宣布刘正雄经抢救无效死亡，随后，吕鹏到太和派出所报案。

5.经查，刘正雄于2019年2月23日入职，并与颢泰公司签订了《广州市劳动合同》。

6.经查阅刘正雄的《居民死亡医学证明（推断）书》显示，刘正雄的死亡原因为：胸部挤压伤。

（四）事故受害人员基本情况。

二、事故经过、救援、善后及直接经济损失等情况

（一）事故经过及救援情况。

2019年5月11日中午，颢泰公司工人刘正雄因工作需要对生产车间内的1号复合机的烘箱进行清洗。13时15分许，死者刘正雄在利用气压把烘箱盖打开后未用保险撑杆顶住烘箱盖的情况下，进行清洗作业，在作业中误触烘箱盖气阀开关，烘箱盖下压，导致刘正雄被夹在烘箱盖闭合处。现场附近工人发现后，立即对刘正雄实施救援，把烘箱盖打开，将刘正雄抬到车间地板上，并拨打120。随后，现场人员自行将刘正雄送往医院，途中遇到120车辆，即由120车辆送往医院。14时30许，医院宣布刘正雄经抢救无效死亡，随后，吕鹏到太和派出所报案。

接报后，区公安分局、区应急管理局、太和镇人民政府等相关部门派人立即赶到事故现场，控制相关责任人，责令事故单位立即停业并妥善做好死者及家属的善后安抚工作。

（二）善后情况。

颢泰公司与死者家属在有关单位的协调下达成协议，于2019年5月15日签订了《和解协议书》，由颢泰公司向死者家属支付80万元，善后工作顺利。

（三）直接经济损失情况。

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）的规定，经统计，本次事故已造成直接经济损失约120万元，主要为人身伤亡后所支出的费用和善后处理费用。

三、事故原因分析

（一）事故分析。

事故调查组聘请了相关方面专业的3名专家进行事故技术原因分析，经现场勘查，出具了《广州市白云区太和镇“5·11”机械伤害一般事故技术分析报告》，结论为：该起机械伤害事故主要是由于死者刘正雄违反操作规程，在未使用安全装置的情况下，冒险进入危险区域作业，在作业中误触烘箱盖气阀开关，导致身体被烘箱上盖落下后挤压造成的。

事故调查组经现场勘察，调阅资料，询问相关人员，依据《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86）对事故发生的原因进行了分析。

（二）直接原因。

刘正雄安全意识淡薄，违反操作规程，冒险将身体伸入危险区域进行作业。经查，死者刘正雄安全意识淡薄，缺乏安全常识，在未使用安全装置的情况下（在利用气压把烘箱盖打开后未用保险撑杆顶住烘箱盖），冒险进入危险区域作业，在作业中误触烘箱盖气阀开关，导致身体被烘箱上盖落下后挤压受伤致死，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，直接导致了事故的发生。

（三）间接原因。

1.生产经营单位安全生产主体责任不落实。

经查，颢泰公司安全生产主体责任不落实，安全管理缺失，主要存在：一是主要负责人和安全生产管理人员未经有关部门对其安全生产知识和管理能力考核合格，不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力；二是在颢泰公司提供的资料中，仅有一张《教育培训记录表》（时间显示为2019年4月29日）中有刘正雄的签名，且内容宽泛和无考核等记录，存在未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训、未如实记录安全生产教育和培训的情况；三是未能提供事故隐患排查治理制度等资料，存在未建立生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患的情况；四是未向从业人员如实告知作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》二十四条第一款、第二十五条、第三十八条第一款和第四十一条的规定。

2.主要负责人未履行安全生产管理职责。经查，吕鹏作为颢泰公司法定代表人，未督促、检查本单位的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定；岳元军作为颢泰公司的实际负责人，未履行安全生产管理职责，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）、（五）项的规定。

3.出租方未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理。经查，谢启鸿作为颢泰公司厂房物业出租方，未与颢泰公司签订专门的安全生产管理协议，或者在租赁合同中约定各自的安全生产管理职责，未能提供对颢泰公司的安全检查记录，未能对颢泰公司的安全生产工作统一协调、管理，未能及时发现颢泰公司存在的事故隐患并及时督促整改，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定。

4.相关监管单位未有效落实安全监管责任。经查，太和镇石湖村未能按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的要求掌握辖区内的生产经营单位情况，未能健全本辖区内各生产经营单位的安全管理信息档案，安全生产工作负责人及巡查人员未能按照职责分工督促和落实有关工作要求，未能提供事发单位的安全管理信息档案和检查记录，未能对辖区内的生产经营单位进行有效巡查、发现、报告。太和镇经管大队太和中队，负责太和镇辖内事发片区的安全生产巡查检查工作，未对事发单位进行过检查，未能督促出租方严格履行安全生产职责。

（四）主要原因。

综上所述，本起事故发生的主要原因是：刘正雄安全意识淡薄，违反操作规程，冒险将身体伸入危险区域进行作业；生产经营单位安全生产主体责任不落实；主要负责人未履行安全生产管理职责。

四、责任认定和处理建议

为了深刻吸取事故教训，严肃追究相关责任单位和责任人员的责任，教育相关人员，提高安全管理意识，防止同类事故的再次发生，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《广州市白云区安全生产网格化管理制度》等法律、法规，事故调查组对本起事故有关责任单位、责任人提出如下处理建议：

（一）关于对事故单位及其责任人的责任认定和处理建议。

1.颢泰公司，事故发生单位，未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识；未建立事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患；未向从业人员如实告知作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。对事故的发生负有主要责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，由区应急管理局依法对其给予行政处罚。

2.刘正雄，男，45岁，颢泰公司工人，安全意识淡薄，缺乏安全常识，对涉事机械设备存在的危险性认识不足，以致被机械伤害致死，对事故的发生负有直接责任。鉴于刘正雄在事故中死亡，不追究其责任。

3.吕鹏，女，36岁，颢泰公司法定代表人，未履行安全生产管理职责，未督促、检查本单位的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任，涉嫌犯罪，事发后公安机关已对其采取刑事拘留措施，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条的规定，由司法机关按规定处理。

4.岳元军，男，43岁，颢泰公司实际负责人，未履行安全生产管理职责，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有重要管理责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，由区应急管理局依法对其给予行政处罚。

（二）关于对出租方的责任认定和处理建议。

5.谢启鸿，男，38岁，颢泰公司厂房物业出租方，未与颢泰公司签订专门的安全生产管理协议，或者在租赁合同中约定各自的安全生产管理职责，未能提供对颢泰公司的安全检查记录，未能对颢泰公司的安全生产工作统一协调、管理，未能及时发现颢泰公司存在的事故隐患并及时督促整改，对事故的发生负有管理责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定，由区应急管理局依法对其给予行政处罚。

（三）关于对相关监管单位及责任人的责任认定和处理建议。

6.太和镇石湖村，未能按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的要求掌握辖区内的生产经营单位情况，未能健全本辖区内各生产经营单位的安全管理信息档案，安全生产工作负责人及巡查人员未能按照职责分工督促和落实有关工作要求，未能提供事发单位的安全管理信息档案和检查记录，未能对辖区内的生产经营单位进行有效巡查、发现、报告，存在责任落实不到位、检查不全面、检查力度不够等问题。对事故的发生负有监管责任，由太和镇人民政府按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的有关要求，督促石湖村建立健全网格管理工作制度，严格履行网格管理工作职责。

7.谢杰恒，男，36岁，太和镇石湖村常务副村长，负责分管石湖村的安全生产工作，未能按照职责分工督促和落实有关工作要求，存在责任落实不到位的问题，对事故的发生负有监管责任，由太和镇人民政府按照规定给予处理。

8.谢庆强，男，33岁，太和镇石湖村巡查员，负责石湖村的安全生产巡查检查工作，未能对辖区内的生产经营单位进行有效巡查、发现、报告，存在检查不全面、检查力度不够等问题，对事故的发生负有监管责任，由太和镇人民政府按照规定给予处理。

9.太和镇经管大队太和中队，负责太和镇辖内事发片区的安全生产巡查检查工作，未对事发单位进行过检查，未能督促出租方严格履行安全生产职责，存在检查不全面、责任落实不到位等问题，对事故的发生负有监管责任，由太和镇人民政府按照规定给予处理。

10.叶利强，男，28岁，太和镇经管大队太和中队队员，负责石湖村的安全生产巡查检查工作，未对事发单位进行过检查，未能督促出租方严格履行安全生产职责，存在检查不全面、责任落实不到位等问题，对事故的发生负有监管责任，由太和镇人民政府按照规定给予处理。

11.刘伟聪，男，24岁，太和镇经管大队太和中队队员，负责石湖村的安全生产巡查检查工作，未对事发单位进行过检查，未能督促出租方严格履行安全生产职责，存在检查不全面、责任落实不到位等问题，对事故的发生负有监管责任，由太和镇人民政府按照规定给予处理。

五、整改措施

依照事故调查处理“四不放过”的原则，制定并落实如下整改措施：

1.颢泰公司要认真吸取事故教训，采取切实有效措施进行整改：一是认真学习贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》，建立健全安全生产责任制，制定并实施安全生产规章制度和操作规程，开展隐患排查治理工作，全面提升安全生产管理水平；二是对作业场所和设备设施的安全设施进行完善，严格执行设备设施管理、安全操作规程和检维修制度；三是要认真吸取这起生产安全事故的深刻教训，进一步加强安全生产培训教育，提高安全意识，杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的行为。

2.出租方（谢启鸿）要深刻吸取事故教训，加强对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，堵塞管理漏洞，坚决杜绝“租而不管”“一租了之”等行为。

3.太和镇石湖村要深刻吸取事故教训，强化责任落实，建立健全所辖区域内所有生产经营单位台账，严格按照实行定期检查、隐患分级治理等制度，按照工作职责和工作要求，持续加强巡查、检查、发现、报告，提高业务水平和履职能力，不断完善网格化管理工作。

4.太和镇人民政府要吸取事故教训，举一反三，落实以下整改措施：一是在辖区内组织开展安全生产大检查行动，督促辖内生产经营单位严格落实安全生产主体责任，深化隐患排查治理工作，重点检查生产经营单位安全管理制度的建立健全和安全操作规程的制订执行情况，对安全隐患突出和落后的生产设施设备进行淘汰和清理；二是开展事故警示教育工作，通报事故情况，提高辖内企业和物业出租管理方安全责任意识，通过自我对照、自我检查、自我纠正和自我完善等方式，持续改进安全生产工作，严防类似事故再次发生；三是认真落实《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的要求，加大辖区内安全生产网格化推进力度，落实每个网格的责任人，加强监管，明确安全生产监管职责，对辖区内的监管对象开展全覆盖的监督管理，构建安全生产长效机制，预防和减少事故的发生。

   特此公布。