2018年6月17日12时许，位于广州市白云区金沙街沙凤二路的富力金街金御苑A11栋负一层地下室发生一起触电事故，造成1人死亡。事故发生后，区政府依法成立了事故调查组，事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，依照法定程序对该起事故进行了调查。目前，该起事故已经区人民政府批复结案。现将有关调查处理情况公布如下：
一、事故经过、救援、善后和直接经济损失情况
（一）事故经过和救援情况。
经调查询问，2018年6月17日上午，梁安伦按照工作安排对A11栋负一层地下室的天花板进行扇灰作业，作业需要通过一个金属梯爬上通风管路上进行施工。12时许，梁安伦被发现趴在通风管管路上，现场人员发现后立即拨打120求救，经120到场抢救后，医护人员确认梁安伦已经死亡。
接报后，区公安分局、区安全监管局、金沙街道办事处迅速派员到现场开展应急处置工作，责令该工地立即停工整顿，并做好死者的善后及家属的安抚工作。
（二）善后情况。
事故发生后，经事故相关单位人员与死者家属在各有关部门的组织下自愿协商，于2018年6月18日，签订了《补偿协议书》，向死者家属支付826888元。本次事故的救援工作处理得当，善后工作顺利。
（三）事故直接经济损失情况
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）的规定，经统计，本次事故已造成直接经济损失826888元，为人身伤亡后所支出的费用。
二、事故原因分析与定性
（一）事故分析。
事故调查组聘请了相关方面专业的3名专家进行事故技术原因分析，经现场勘察，出具了《广州市白云区金沙街“6·17”触电死亡一般事故技术分析报告》，结论为：经过检测，死者接触的母线槽金属吊杆与QF３的断路器出线处于导通状态，使得金属吊杆在照明线路QF３通电时而带电，导致受害人碰触金属吊杆时发生触电。
2018年7月4日，经广州天力建筑工程有限公司（以下简称天力公司）组织相关单位对事发位置母线槽吊杆带电的情况进行核实，确认了用于固定事发位置左侧母线槽吊杆的膨胀螺丝打穿了隐藏在天花板混凝土内的PVC线管，线管内的电线（火线）被膨胀螺丝的膨胀钢套刺破绝缘皮，从而导致吊杆带电。
事故调查组经现场勘察，调阅资料，询问相关人员，依据《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86）对事故发生的原因进行了分析。
（二）直接原因。
未按照工程设计图纸和施工技术标准施工，且未在施工过程中发现设计文件和图纸有差错并及时提出意见和建议。经查，现场施工图纸未能准确反映线路走向情况，需要施工班组结合图纸要求和现场实际情况进行施工，但天源华威集团有限公司（以下简称天源公司）在实际施工作业时，仅凭经验判断是否存在打穿电线导致漏电的情况，错误的把漏电保护开关跳闸作为打穿电线的唯一判定标准，在明知存在打穿电线导致漏电风险的情况下，仍未严格按照工程设计图纸和施工技术标准的要求进行施工，且未在施工过程中发现设计文件和图纸有差错并及时提出意见和建议，以致在发生打穿电线导致漏电的情况下，未能及时发现并消除事故隐患，违反了《建设工程质量管理条例》第二十八条的规定，直接导致事故的发生。
（三）间接原因。
1.将生产经营项目发包给不具备相应资质的单位，未与承包单位签订专门的安全生产管理协议，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，未能及时发现事故隐患并督促整改。经查，天源公司作为母线槽的供应商，不具备母线槽安装资质。天力公司将母线槽的供货安装发包给天源公司，未与天源公司签订专门的安全生产管理协议，未能对天源公司的安全生产工作统一协调、管理，未能及时发现天源公司在施工过程中存在的事故隐患并及时督促整改，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条的规定。
2.隐患排查治理工作不到位。经查，天力公司未能健全生产安全事故隐患排查治理制度，未能采取技术、管理措施及时发现并消除作业场所存在的事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条的规定。
3.生产经营单位的主要负责人未督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。经查，天力公司法定代表人陈量暖未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定。
（四）主要原因。
综上所述，本起事故的主要原因是：未按照工程设计图纸和施工技术标准施工，且未在施工过程中发现设计文件和图纸有差错并及时提出意见和建议；将生产经营项目发包给不具备相应资质的单位，未与承包单位签订专门的安全生产管理协议，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，未能及时发现事故隐患并督促整改；隐患排查治理工作不到位。
三、责任认定和相关处理意见
为了深刻吸取事故教训，严肃追究相关责任单位和责任人员的责任，教育有关人员，提高安全管理和防范意识，防止同类事故的再次发生，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《建设工程质量管理条例》等法律、法规，事故调查组对本起事故有关责任单位、责任人提出如下处理建议：
（一）天源公司，母线槽供货安装单位，在实际施工作业时，仅凭经验判断是否存在打穿电线导致漏电的情况，错误的把漏电保护开关跳闸作为打穿电线的唯一判定标准，在明知存在打穿电线导致漏电风险的情况下，仍未严格按照工程设计图纸和施工技术标准的要求进行施工，且未在施工过程中发现设计文件和图纸有差错并及时提出意见和建议，以致在发生打穿电线导致漏电的情况下，未能及时发现并消除事故隐患。对事故的发生负有直接责任，根据《建设工程质量管理条例》第六十四条的规定，由区住建局依法对其给予处理。
（二）天力公司，施工总承包单位，将生产经营项目发包给不具备相应资质的单位，未与承包单位签订专门的安全生产管理协议，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，未能及时发现事故隐患并督促整改；隐患排查治理工作不到位，未能健全生产安全事故隐患排查治理制度，未能采取技术、管理措施及时发现并消除作业场所存在的事故隐患。对事故的发生负有主要责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，由区安全监管局依法对其给予行政处罚。
（三）王新水，男，40岁，天源公司施工班组长，在施工作业时，仅凭经验判断是否存在打穿电线导致漏电的情况，错误的把漏电保护开关跳闸作为打穿电线的唯一判定标准。对事故的发生负有直接管理责任，由天源公司按照内部规定给予处理。
（四）陈量暖，男，68岁，天力公司法定代表人，未严格履行安全生产管理职责，对事故的发生负有领导责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议由区安全监管局依法对其给予行政处罚。
四、事故防范和整改措施
依照事故调查处理“四不放过”的原则，制定并落实如下整改措施：
（一）由金沙街道办事处责令天力公司认真落实《中华人民共和国安全生产法》和其他相关法律法规，强化企业安全生产主体责任，健全各级安全生产责任制，完善安全管理制度和安全操作规程，并严格落实到作业岗位；对所有施工项目开展安全大检查，完善作业场所和设备设施危险部位的安全警示标志，排查设备设施、作业场所存在的安全隐患（尤其是用电安全隐患），按照“五定”（定整改方案、定资金来源、定整改项目负责人、定整改期限、定控制措施）要求，及时进行整改。
（二）金沙街要高度重视本次事故暴露出的问题，采取强有力措施落实整改。一是要立即组织开展安全生产大检查行动，督促本辖区生产经营单位认真履行安全生产主体责任，重点检查建筑施工工程的施工许可手续、施工单位资质、施工机械设备、安全技术交底落实情况、操作规程的制定与落实等事故隐患情况，全面排查治理事故隐患，确保施工安全；二是要加强辖区内的建筑工地的安全监管，明确监管的主责部门，厘清行业主管、属地监管和综合监管的关系，防止出现“一刀切”、“上面热下面冷”、“局部热整体冷”等现象，建立责任分工明确、监管程序明晰、定期巡查、管控到位的长效机制。
特此公布
