2019年1月19日9时18分许，位于广州市白云区三元里街齐心路61号东南角的广州市新儿童活动中心工程工地发生一起物体打击事故，造成1人死亡。区政府依法成立了事故调查组，事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，依照法定程序对该起事故进行了调查。目前，该起事故已经区人民政府批复结案。现将有关调查处理情况公布如下：
经调查认定，广州市白云区三元里街“1·19”物体打击一般事故是一起生产安全非责任事故。
一、事故经过、救援、善后及直接经济损失等情况
（一）事故经过及救援情况。
根据现场勘查、调查询问，结合公安机关提供的资料，2019年1月19日上午，事发工地按照正常的施工计划进行施工活动，当天的工作任务是利用液压静力压桩机（以下简称压桩机）对管桩进行静压桩作业。施工现场人员有郭文杰（山西锦正茂建筑工程有限公司现场负责人）、何柏添（山西锦正茂建筑工程有限公司工人，负责协助郭文杰工作）、蒋合林（山西锦正茂建筑工程有限公司压桩机机长）、杨贵元（司索工）、张继宣、蔡白云（山西锦正茂建筑工程有限公司工人），以及广州市穗高工程监理有限公司（以下简称穗高公司）现场监理唐培照、山西龙城建设集团有限责任公司（以下简称龙城公司）现场安全员王志慧。众人在完成前期准备工作后开始施工，至事发时已经完成3根管桩的静压桩作业，正在进行第4根管桩的吊管工作。
9时14分许，杨贵元开始对管桩进行捆扎。9时16分许，杨贵元和蔡白云利用静力压桩机的吊机移开待吊起管桩旁的其他几根管桩。9时17分许，杨贵元开始进行挂钩。9时17分42秒，杨贵元示意蔡白云开始起吊，随后蔡白云经试吊后将管桩吊起移动，拟将管桩竖起吊至指定位置。9时18分32秒，管桩在移动过程中因惯性发生摆动，碰撞（第一次）吊机吊臂后被弹开少许。9时18分38秒许，管桩被弹开后因惯性返回，（第二次）碰撞吊臂。9时18分39秒，管桩在碰撞后与吊索发生分离，向蔡白云所处的桩机前操控室方向倾倒。9时18分41秒，管桩砸中桩机前操控室，造成整个操控室严重变形破裂损坏，同时管桩发生断裂。9时18分42秒，蔡白云从操控室中甩出并坠至机器前方的短船上。
事故发生后，附近人员立即上前查看情况，拨打120并报警，医护人员到达现场后确认蔡白云已经死亡。接报后，区公安分局、原应急管理局、区住房建设和交通局、三元里街道办事处迅速派员到现场开展应急处置工作，责令工地立即停工，并妥善做好死者善后及家属的安抚工作。
（二）善后情况。
事故发生后，经山西锦正茂建筑工程有限公司代表（甲方）与死者家属（乙方）在有关单位的协调下自愿协商，双方于2019年1月20日签订了《协议书》，由甲方基于人道主义向乙方支付一次性经济补偿金181万元。本次事故的救援工作处理得当，善后工作顺利。
（三）事故直接经济损失情况。
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）的规定，经统计，本次事故共造成直接经济损失181万元，为人身伤亡后所支出的费用和善后处理费用。
二、事故原因分析及定性
（一）技术分析。
事故调查组聘请了3名相关专业的专家组成专家组进行事故技术原因分析，出具了《广州市白云区三元里街“1·19”物体打击一般事故技术分析报告》。分析情况：1.司机起吊管桩过程中，因提升速度控制系统部分失效，导致提升速度过快，惯性作用导致管桩顶端碰撞到桩机吊臂，碰撞下管桩向吊臂左方移动（驾驶室方向），碰撞的震动造成吊索松开脱落，管桩砸向驾驶室。2.在提升过程中，当出现上述异常情况时，现场管理人员、租赁单位安全员及监理公司安全监理员均大声警示桩机司机，但提升速度未得到有效控制。3.涉事桩机的起重设备的提速控制系统采用了换向阀节流与调节发动机油门相结合的速度控制方法。事故后在对换向阀的检查中发现，阀芯密封圈出现磨损，导致阀内气体发生了泄漏，阀的动作变缓，是导致事故发生时，提升速度控制系统部分失效的主因。
结论：该起事故是因起重设备的提速控制系统工作部分失效造成的。涉事机械设备、设施的安装、使用、检测及维修符合行业要求，且进行了经常性的维护、保养和检测，属于在作业过程中的突发故障，目前暂无防控手段对此类突发情况进行有效的监测和预防。
（二）事故原因。
经现场勘查，事故调查组结合专家技术分析意见认为：涉事压桩机突发故障（提速控制系统部分失效），管桩因提升速度过快在惯性作用下连续两次（间隔时间约6秒）碰撞吊臂，以致吊索滑落失衡、管桩与吊索发生分离并砸中操控室，导致处于操控室内的蔡白云当场死亡，是事故发生的原因。
（三）事故分析与定性。
经查，涉事压桩机具有出厂合格证书和检验证书，涉事单位不存在违规使用涉事设备和配套器材的问题；未发现涉事单位存在明知其可能发生危险而不予防范的，或防范不够的，或未按规定操作或监督的情形；未发现现场人员存在违反法律、法规、规章制度的行为；查阅涉事单位提供的安全技术交底、三级安全教育、日常工作记录、机械设备检查维护保养记录表等资料，施工单位履行了安全培训、上岗前安全教育、技术交底和机械设备隐患排查责任（包括对涉事压桩机的隐患排查工作）；对涉事机械设备的隐患排查符合《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》的规定；施工单位有进行相关的安全生产教育和培训，并督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程。
综上所述，事故调查组结合专家技术分析意见认为：该起事故是在目前无法从现有防控手段进行有效监测和预防的情况下，压桩机突发故障（提速控制系统部分失效），管桩因提升速度过快在惯性作用下连续两次（间隔时间约6秒）碰撞吊臂，以致吊索滑落失衡、管桩与吊索发生分离并砸中操控室，导致处于操控室内的蔡白云当场死亡，是一起生产安全非责任事故，故不予追究相关单位安全生产管理方面的责任。
三、事故防范及整改措施
（一）由区住房建设交通局（原区住建局）落实如下整改措施：一是强化健全企业各级安全生产责任制，完善安全管理制度和安全操作规程，严格施工方案的编审，建立健全事故防范工作的长效机制；二是加强各级安全生产教育，强调安全操作规程和安全守则，提高安全意识和应急避险能力；三是加强工程发包、机械出租过程中安全监管工作。
（二）由三元里街道办事处在辖区内开展在建工地安全隐患大排查，进一步按照属地管理和网格化管理工作要求，压实各级安全监管责任，增强执法检查力量，加大执法检查力度，细化网格管理巡查频次，按要求做好巡查检查记录，全面排查治理事故隐患，做到方案、行动、总结等环环相扣，形成工作闭环，发现问题及时处理和报告，确保施工安全。
特此公布。
