2018年11月30日19时许，位于白云区太和镇林安货运市场8街南2栋832-837档的广州路陆物流有限公司（以下简称路陆物流公司）发生一起车辆伤害事故，造成1人受伤，后经抢救无效死亡。区政府依法成立了事故调查组，事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，依照法定程序对该起事故进行了调查。目前，该起事故已经区人民政府批复结案。现将有关调查处理情况公布如下：
一、事故经过和救援善后情况
（一）事故经过及救援情况。
经查看视频监控、调查询问，结合公安部门材料，2018年11月30日晚，路陆物流公司按照工作计划进行装卸货工作，张忠发负责驾驶叉车进行来回运输货物作业。19时1分35秒，张忠发驾驶叉车将两个油桶（货物）送上车，准备返回油桶堆放的位置继续叉运货。19时1分52秒，张忠发在驾驶叉车返回拐弯的过程中，将站在卸货货车侧后方（叉车回程路上）的李阳春撞倒并碾压。附近人员发现后，立即上前查看情况并告知张忠发。众人查看情况后，利用另一台叉车将涉事叉车抬起后将李阳春从叉车底下救出，拨打120求救并报警。医护人员到场对李阳春进行抢救，随后送往东仁医院继续抢救。20时35分许，医院宣布李阳春经抢救无效死亡。
接报后，区公安分局、区安监局、区市场和质量监管局、区科工商信局、太和镇等相关单位立即派员了解情况，责令涉事单位立即停业，并要求妥善做好死者家属的安抚工作，太和派出所将张忠发等有关人员带回调查。
（二）善后情况。
事故发生后，经路陆物流公司与死者家属在有关单位的调解下自愿协商，双方于2018年12月4日签订了《和解协议书》，死者家属无异议。
（三）事故直接经济损失情况。
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）的规定，经统计，本次事故造成直接经济损失约120万元，主要为医疗、丧葬和善后处理费用。
二、事故原因分析
（一）直接原因。
1.作业场地环境不良。经现场勘查，作业现场照明光线不良、照度不足。
2.张忠发安全意识淡薄，无证上岗，违规进行特种设备作业。经现场勘查、查看监控记录和调查询问，张忠发安全意识淡薄，在未经过相关教育培训、未取得《特种设备作业人员证》的情况下，违规进行特种设备（叉车）作业，对作业现场存在的安全隐患不重视，以致在作业过程中将李阳春撞倒碾压受伤致死。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条、《中华人民共和国特种设备安全法》第十四条和《特种设备作业人员监督管理办法》第二条第二款、第五条的规定。
（二）间接原因。
1.生产经营单位主体责任不落实。经查，路陆物流公司主体责任不落实，主要表现在：一是未设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；二是聘（雇）用未取得《特种设备作业人员证》的人员从事相关管理和作业工作；三是未按照国家有关规定配备特种设备安全管理人员和作业人员，并对其进行必要的安全教育和技能培训；四是缺乏对特种设备（叉车）的管理，未建立特种设备安全技术档案，未有特种设备的日常使用状况记录；五是未能提供李阳春和张忠发的安全生产教育和培训记录，存在未对从业人员进行安全生产教育和培训的情况；六是未如实记录隐患排查治理情况并向从业人员通报；七是未向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款、第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条和《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条第二款、第三十五条以及《特种设备作业人员监督管理办法》第五条的规定。
2.生产经营单位的管理人员未履行管理职责。经查，李阳春作为路陆物流公司的日常管理人员，未取得与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，未经有关单位对其安全生产知识和管理能力进行考核合格、未取得安全生产管理人员相关资质，未取得《特种设备作业人员证》，未组织或参与本单位安全生产教育和培训并如实记录安全生产教育和培训情况，未检查本单位的安全生产状况并及时排查生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）、（五）项、第二十四条第一、二款、《中华人民共和国特种设备安全法》第十四条和《特种设备作业人员监督管理办法》第二条第二款、第五条的规定。
3.生产经营单位的主要负责人未履行安全生产管理职责。经查，李思国作为路陆物流公司的主要负责人，未履行安全生产管理职责，将公司交由未经有关单位安全生产知识和管理能力考核合格、未取得安全生产管理人员相关资质，未取得《特种设备作业人员证》的李阳春进行管理，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）、（五）项的规定。
4.物业出租方未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，及时发现并消除事故隐患。经查，广东林安物流发展有限公司（以下简称林安发展公司）未参与林安货运市场的日常安全管理，未能提供本公司对事故单位安全生产工作的统一协调、管理和安全检查记录，该公司虽然以其子公司的名义委托了广州良志物业管理有限公司对园区进行管理，但作为出租方，其对承租单位的安全管理责任是法定义务，不能通过安全生产管理协议或者承包合同、租赁合同予以免除或转让。因此，林安发展公司未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，未能及时发现承租单位存在的事故隐患并及时督促整改，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定。
5.相关监管单位未有效落实安全监管责任。经查，太和镇经管大队物流中队，负责太和镇辖内物流货运站场的安全生产巡查检查工作，在日常的工作中虽然对林安发展公司及货运站场内的部分企业进行了检查，但存在检查不全面和对部分已发现问题跟踪整改不到位的问题。广州市白云区交通管理总站未能对路陆物流公司和林安货运市场存在的事故隐患及时发现并督促整改，存在监督检查不全面、宣传教育培训不到位等问题。太和市场和质量监督管理所作为区市场和质量监管局的派出机构，负责太和镇辖区内的工商行政管理和质量技术监督管理工作，在对特种设备安全监管的工作中，偏重于对系统出现“飘红”的情况进行监督检查，未能针对特种设备安全技术档案管理、人员持证上岗等情况进行有效监督检查，存在监督检查不全面等问题。
（三）主要原因。
综上所述，本起事故发生的主要原因是：作业场地环境不良；张忠发安全意识淡薄，无证上岗，违规进行特种设备作业；生产经营单位主体责任不落实。
三、事故责任认定和相关处理意见
为了深刻吸取事故教训，严肃追究相关责任单位和责任人员的责任，教育相关人员，提高安全管理意识，防止同类事故再次发生，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规，事故调查组对本起事故有关责任单位、责任人提出如下处理意见：
（一）关于对事故单位及其责任人的责任认定和处理建议。
1.路陆物流公司，事故发生单位，主体责任不落实，未设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；聘（雇）用未取得《特种设备作业人员证》的人员从事相关管理和作业工作；未按照国家有关规定配备特种设备安全管理人员和作业人员，并对其进行必要的安全教育和技能培训；缺乏对特种设备（叉车）的管理，未建立特种设备安全技术档案，未有特种设备的日常使用状况记录；未对从业人员进行安全生产教育和培训；未如实记录隐患排查治理情况并向从业人员通报；未向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。对事故的发生负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，由区应急管理局（原区安监局）依法对其给予行政处罚。
2.张忠发，男，48岁，路陆物流公司员工，负责货物搬运及驾驶叉车工作，安全意识淡薄，在未经过相关教育培训、未取得《特种设备作业人员证》的情况下，违规进行特种设备（叉车）作业，对作业现场存在的安全隐患不重视，以致在作业过程中将李阳春撞倒碾压受伤致死。对事故的发生负有直接责任，事发后公安机关已对其采取刑事拘留措施，由司法机关依据有关规定处理。
3.李阳春，男，42岁，作为路陆物流公司的日常管理人员，未取得与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，未经有关单位对其安全生产知识和管理能力进行考核合格、未取得安全生产管理人员相关资质，未取得《特种设备作业人员证》，未组织或参与本单位安全生产教育和培训并如实记录安全生产教育和培训情况，未检查本单位的安全生产状况并及时排查生产安全事故隐患。对事故的发生负有管理责任，鉴于李阳春在此次事故中死亡，故不追究其责任。
4.李思国，男，48岁，作为路陆物流公司的主要负责人，未履行安全生产管理职责，将公司交由未经有关单位安全生产知识和管理能力考核合格、未取得安全生产管理人员相关资质，未取得《特种设备作业人员证》的李阳春进行管理，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有责任，由区应急管理局（原区安监局）根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定依法对其给予行政处罚。
（二）关于对出租方的责任认定和处理建议。
林安发展公司，路陆物流公司商铺出租方，未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，未能及时发现承租单位存在的事故隐患并及时督促整改，对事故的发生负有管理责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定，由区应急管理局（原区安监局）依法对其给予行政处罚。
（三）关于对相关监管单位的责任认定和处理建议。
1.太和镇经管大队物流中队，负责太和镇辖内物流货运站场的安全生产巡查检查工作，在日常的工作中虽然对林安发展公司及货运站场内的部分企业进行了检查，但存在检查不全面和对部分已发现问题跟踪整改不到位的问题。对事故的发生负有监管责任，由太和镇人民政府按规定给予处理，并增强执法检查力量，开展有关业务培训，提高一线执法检查人员的业务能力水平。
2.广州市白云区交通管理总站，未能对路陆物流公司和林安货运市场存在的事故隐患及时发现并督促整改，存在监督检查不全面、宣传教育培训不到位等问题。对事故的发生负有监管责任，由区住房建设和交通局（原区科工商信局）研究处理。
3.太和市场和质量监督管理所，负责太和镇辖区内的工商行政管理和质量技术监督管理工作，在对特种设备安全监管的工作中，偏重于对系统出现“飘红”的情况进行监督检查，未能针对特种设备安全技术档案管理、人员持证上岗等情况进行有效监督检查，存在监督检查不全面等问题。对事故的发生负有监管责任，由区市场监督管理局（原区市场和质量监管局）研究处理。
四、事故防范和整改措施
依照事故调查处理“四不放过”的原则，制定并落实如下整改措施：
1.太和镇人民政府要深刻吸取教训，一是健全属地管理工作制度，严格按照属地管理的相关要求，压实各级安全监管责任，增强执法检查力量，加大执法检查力度，开展有关业务培训，提高一线执法检查人员的业务能力水平，打通“最后一公里；二是开展安全生产大检查行动，狠抓企业安全生产主体责任落实，重点对物流货运站场（特别是物流货运站场内的特种设备）开展全面检查，做到方案、行动、总结等环环相扣，形成工作闭环；三是督促企业在做好自身安全生产工作的同时，加强出租、转租、发包、转包过程中安全监管工作，严惩“以租（包）代管”、“租（包）而不管”、“一包（租）了之”等行为。
2.由区住房建设和交通局（原区科工商信局）牵头，加强对道路运输企业的安全监管，规范道路运输企业生产经营行为，严格道路运输市场准入管理，强化道路运输企业安全生产主体责任，依法对违反道路运输有关法律法规的行为进行处理。完善并落实企业安全生产不良记录和“黑名单”制度。同时，强化对道路运输有关作业过程中的安全管理，分析研究物流货运站场内作业过程中的风险隐患特点，探索制定行之有效的措施方法，制定并督促落实有关安全规章制度和操作指引，建立健全事故防范工作的长效机制。
3.由区市场监督管理局（原区市场和质量监管局）牵头，加强对特种设备的安全监管，全面、细化监督管理工作（特别是特种设备安全技术档案管理和人员持证上岗等），突出“打非治违”，依法严厉打击违反特种设备行业的各类违规违法行为。同时，结合区情，研究制定实施特种设备行业领域的监管实施细则或规定，有效遏制类似事故发生。
特此公布
