广州市白云区江高镇“5•1”淹溺亡人一般事故调查处理情况

          2019年5月1日12时许，位于白云区江高镇江城路52号旁的污水井发生一起淹溺亡人事故，造成1人死亡。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定由区应急管理局牵头，依法组织区公安分局、区水务局、区总工会、江高镇人民政府等相关人员成立了广州市白云区江高镇“5·1”淹溺亡人一般事故调查组（以下简称事故调查组），负责对此次事故进行调查，并邀请区纪委监委机关派员参与，事故调查组聘请了相关方面的专家参与事故技术原因分析。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，经过事故现场勘查、技术鉴定、询问调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急救援处置和直接经济损失等情况，对事故的性质进行了认定，提出了对相关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。

事故调查报告经市安委办审核同意并经区政府批复结案。经调查认定，广州市白云区江高镇“5·1”淹溺亡人一般事故是一起生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）涉事工程基本情况。

该起事故发生在位于白云区江高镇江城路52号旁的污水井（筷枝河以北区域及江村以北区域内的W127号井至W126号井段），工程名称：石井污水处理系统管网工程——江高东南片区一期——筷枝河以北、江村以北区域污水管工程。该工程于2015年5月6日开工建设，2018年2月6日竣工验收。2019年经摸查，发现该工程江城路段管道存在22处缺陷，4月3日广州市净水有限公司收到广州市白云区水污染防治专项督察组《督察交办通知》（穗河云督〔2019〕26号），要求4月15日前完成上述缺陷修复。4月4日广州市净水有限公司以《市净水公司管网项目二部关于江高东南片区一期——筷枝河以北、江村以北区域污水管工程质量保修的通知》发文给该工程施工单位广东省水利水电第三工程局有限公司，施工单位随即根据交办通知编制了《石井污水处理系统管网工程——江高东南片区一期——筷枝河以北、江村以北区域污水管工程施工江城路管网修复施工方案》并报监理单位审批，4月10日监理单位完成《施工方案报审表》的审批，施工单位随后组织人员开展管道修复相关工作。

建设单位为广州市净水有限公司，施工总承包单位为广东省水利水电第三工程局有限公司，监理单位为广东建设工程监理有限公司，劳务分包单位为汕头市广联劳务有限公司。

（二）涉事单位及个人基本情况。

1.广东省水利水电第三工程局有限公司, 类型：有限责任公司（法人独资），法定代表人：陈立明，营业期限：1987年01月23日至长期，统一社会信用代码：91441900198029270C，住所：东莞市塘厦镇塘厦大道中63号，经营范围：工程施工承包；制作、安装水工金属结构，房地产开发。主项资质等级：水利水电工程施工总承包壹级；市政公用工程施工总承包壹级；钢结构工程专业承包壹级；机场场道工程专业承包贰级。

2015年2月6日，广州市净水有限公司与广东省水利水电第三工程局有限公司签订了《建设工程施工合同》，将涉事工程施工委托广东省水利水电第三工程局有限公司承包。

2.广东省建设工程监理有限公司，类型：其他有限责任公司，法定代表人：刘诚，营业期限1996年05月03日至长期，统一社会信用代码：91440000231124633F，住所：广州市荔湾区流花路73号3楼303－307，经营范围：工程建筑监理，相关的咨询服务，工程造价咨询，工程招标代理。

2015年2月6日，广州市净水有限公司与广东建设工程监理有限公司签订了《建设工程监理合同》，将涉事工程监理委托广东建设工程监理有限公司承包。

3.汕头市广联劳务有限公司，类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人：吴磊，营业期限：2018年11月02日至长期，统一社会信用代码：91440513MA52FK2X77，住所：汕头市潮阳区棉北街道平南北关池顶B2幢18号铺，经营范围：建筑劳务分包，市政工程，土木工程，房屋建筑，建筑工程。

2019年4月4日广东省水利水电第三工程局有限公司与汕头市广联劳务有限公司签订了《建设工程施工劳务分包合同》，将涉事工程的劳务分包委托汕头市广联劳务有限公司承包。

4.张志富，男，38岁，身份证号：142429********2810，身份证住址：广东省珠海市*********************，广东省水利水电第三工程局有限公司驻事发工程项目负责人。

5.吴晓东，男，38岁，身份证号：440582********5873，身份证住址：广东省汕头市*******************，汕头市广联劳务有限公司项目管理人员，负责事发工地管理、协调工作。

6.张洪林，男，47岁，身份证号：441230********1779，身份证住址：广东省罗定市罗平镇*********，汕头市广联劳务有限公司劳务人员。

7.幸胥才，男，44岁，身份证号：441230********1757，身份证住址：广东省罗定市罗平镇*********，汕头市广联劳务有限公司劳务人员。

8.梁汉生，男，47岁，身份证号：441230********0815，身份证住址：广东省罗定市太平镇*********，汕头市广联劳务有限公司劳务人员。

（三）事故受害人员基本情况。

张月祥，男，34岁，身份证号码：445381********1135，身份证住址：广东省罗定市分界镇*********，汕头市广联劳务有限公司劳务人员，事发时负责井下污水管道内清淤工作。  

（四）现场勘查情况。

该起事故发生在位于白云区江高镇江城路52号旁的污水井（筷枝河以北区域及江村以北区域内的W127号井至W126号井段），该污水井深2700mm，直径1000 mm，污水管道直径600 mm，每节管道长2500mm，材质为钢筋混凝土（见图1和图2），该井的主要功能是污水收集，减少直排河涌的污水。

事发地点的剖面图、平面图相关情况见图1和图2。

图1  事发地点剖面示意图

图2 事发现场平面示意图 

  经勘查，2019年5月2日1时许事故现场的情况为：事故现场的污水井井盖已盖回井口，污水井旁有一根安全绳，

施工的围蔽设施凌乱倒伏在污水井周边（见图3和图4）。  

 图3：污水井

图4：围蔽设施

二、事故经过、应急救援处置、善后及直接经济损失等情况

（一）事故经过。

根据现场勘查、调查询问，结合公安机关提供的资料，5月1日8时30分许，现场班组长张洪林带班组成员张月祥、幸胥才、梁汉生到工地现场进行施工前准备。9时许，施工项目部管理人员张志富、詹宏伟到场后，张洪林等4人开始进行下井作业前准备工作。9时30分许正式开始清淤作业，施工作业分工为张月祥下井进管道内清淤，幸胥才在井下传送淤泥，梁汉生在井口将淤泥拉至地面，张洪林在地面上协助倒淤泥和保障机械设备的正常运转。11时30分许施工停止作业，下井人员上井，项目部管理人员离开施工现场。张月祥认为剩下工程量较少可以较快完成，向张洪林提议继续施工，张洪林同意后作业人员按分工继续下井施工。12时许，W127号井管口和井底的交接处突发涌水涌砂，井下施工人员幸胥才立刻通知管内作业人员张月祥向W126号井方向撤离上井，但张月祥向反方向（W127号井）撤离，由于涌水涌砂迅速且空间较窄，张月祥被涌水涌砂堵在管道内。幸胥才多次尝试通过安全绳拉出张月祥后无果，且管道内水位快速上涨，幸胥才先行上井求援。

（二）应急救援处置工作情况。

事故发生后，现场人员立即组织抢救，同时张洪林电话通知现场管理人吴晓东，随后逐级上报至公司负责人，相关人员陆续到达事故现场组织救援。由于管道涌水涌砂迅速，抽水泵功率较小，且现场空间狭小，给救援带来了难度。23时许，张月祥被救出并立刻送往白云区第二人民医院。5月2日0时18分许，医院宣布抢救无效死亡。

接报后，区公安分局、区应急管理局、区水务局和江高镇等相关单位立即派员到现场处置，责令有关单位立即停工并做好善后工作。

（三）善后工作及事故直接经济损失情况。

事故发生后，在各有关单位的积极协调下，2019年5月3日，吴晓东与死者家属达成赔偿协议，同时签订了赔偿《协议书》。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB 6721-1986)的规定，经统计，本次事故造成直接经济损失约245万元。

三、事故原因分析

事故调查组聘请了5名相关方面的专家，组成专家组进行事故技术原因分析，经现场勘查，出具了《广州市白云区江高镇“5·1”淹溺亡人一般事故技术分析报告》。结论为：“该起事故主要是由于污水管与检查井之间密封承压性能下降遭遇特殊地质环境因素叠加，引发污水管道清理施工透水涌砂，同时工人违规作业，遇突发情况应急处置不当造成的。”

事故调查组经现场勘查，调阅资料，询问相关人员，对事故发生的原因进行如下分析。

（一）直接原因。

1.作业场所环境不良。经现场勘查和调查询问，因事发期前雨水多，外河水位高，外河水位因砂层相互连通，事故发生部位隔水层连续差，水文地质条件差。而污水管道清理将管内水位降低，形成水位差，造成污水管和检查井底部扬压力过大。由于污水管与检查井之间密封承压性能下降遭遇特殊地质环境因素叠加，引发污水管道清理施工透水涌砂。另事发地点作业管道狭窄，不利于作业人员活动，造成张月祥撤离过程中被涌水涌砂堵在管道内。

2.作业人员安全意识淡薄，违反有限空间作业规定，且遇突发情况时应急处置不当。从业人员安全意识淡薄，对施工作业过程中的危险性认识不足，在未申请《建设工程有限空间作业审批表》的情况下（根据《有限空间作业票》显示，当天工作计划为Ｗ126号和Ｗ127号间管道的清淤工作，计划时间为5月1日7时30分至11时30分），作业人员（张洪林、幸胥才、梁汉生、张月祥）违规进行有限空间作业。针对突发情况，张月祥应急处置不当，撤离方向错误造成被涌水涌砂堵在管道内，同时参与救援人员在现场救援设备有限等情况下未及时向相关政府部门进行求援，后续救援措施进展缓慢，直接导致事故的发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条和《广州市建设工程有限空间作业安全生产管理办法》第十一条第二项的规定。

（二）间接原因。

1. 安全管理不到位，未能教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度，未加强有限空间作业的安全管理。广东省水利水电三局有限公司安全管理不到位，未如实记录安全生产教育培训情况。经查，5月1日上午 11时30许，项目负责人张志富、现场管理员吴晓东未加强有限空间作业的安全管理，在没有继续申请有限空间作业审批表的情况下，未能发现作业人员超时进行有限空间作业，间接导致事故的发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规定。

2.安全教育培训不到位，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识和熟悉有关安全生产规章制度。广东省水利水电三局有限公司安全教育培训落实不到位，对作业人员的参训情况不能严格管理。经查，在4月7日组织的安全生产规章制度培训中，未发现死者张月祥参加此次培训的记录，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定。

3.未能告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施，未能在安全技术交底中对可能存在的危险因素进行交底。经查相关资料，广东省水利水电三局有限公司提供的《重大危险源公示牌》有限空间作业一栏“可能导致的事故”中，仅有中毒和窒息，未将可能发生的透水涌砂造成淹溺的情况进行公示。在《有限空间作业专项方案安全技术交底》《有限空间作业安全技术交底》《非开挖管道修复施工安全技术交底》的材料中，重点是对中毒、窒息、漏电、爆炸等情况的技术交底，未充分研判可能出现的透水涌砂情况的安全技术交底，造成此类情况没有引起作业人员的警惕，降低了作业人员遇有此类情况的处置能力。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条和《建设工程安全生产管理条例》第二十七条的规定。

4.监理单位未依照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理。经调阅相关监理记录资料，未发现事发当天现场作业相关的监理记录和旁站情况，事发当天广东省建设工程监理有限公司未依照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理。违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条的规定。

（三）主要原因

综上所述，本起事故发生的主要原因为：作业场所环境不良；作业人员安全意识淡薄，违反有限空间作业规定，且遇突发情况时应急处置不当；安全管理和教育培训不到位；未对从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施。

四、责任认定和处理建议

为了深刻吸取事故教训，严肃追究相关责任单位和责任人员的责任，教育有关人员，提高安全管理和防范意识，防止同类事故的再次发生，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《建设工程安全生产管理条例》等法律、法规的规定，事故调查组对本起事故有关责任单位、责任人提出如下处理建议：

1.广东省水利水电第三工程局有限公司，工程施工总承包单位，安全管理不到位，未如实记录安全生产教育培训情况。对施工管理层缺乏有效督促和教育，未能督促从业人员严格遵守施工管理规定，未加强有限空间作业的安全管理，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识和熟悉有关安全生产规章制度以及事故应急处理措施，对事故的发生负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，由区应急管理局依法对其给予行政处罚。

2.广东省建设工程监理有限公司，工程监理单位，针对事发当天现场监理情况，未依照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，对事故发生负有管理责任，根据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条第（四）项的规定，由区水务局依法对其给予处理。

3.张志富，男，38岁，身份证号：142429********2810，广东省水利水电第三工程局有限公司项目负责人，事发项目工程负责人。未能督促作业人员严格遵守施工管理规定，对从业人员缺乏有效的教育培训和管控，未能督促从业人员严格遵守有限空间管理规定，对事故的发生负有直接管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，由广东省水利水电第三工程局有限公司对其给予处理。

4.吴晓东，男，38岁，身份证号：440582********5873，汕头市广联劳务有限公司项目管理人员，负责事发工地管理、协调工作。未能督促作业人员严格遵守施工管理规定，未加强人员管理，未要求作业人员严格执行工作制度，对事故的发生负有管理责任，汕头市广联劳务有限公司按照公司规定严肃处理。

5.张洪林，男，47岁，身份证号：441230********1779，汕头市广联劳务有限公司劳务人员（班组长），现场作业负责人。未能有效落实安全生产规章制度和操作规程，在没有申请有限空间作业审批表的情况下，作业班（组）擅自作业，对施工现场出现的突发情况应急处置不当，对事故的发生负有管理责任，由汕头市广联劳务有限公司按照公司规定严肃处理。

6.张月祥，男，34岁，身份证号码：445381********1135，汕头市广联劳务有限公司劳务人员。未按要求落实安全生产规章制度和操作规程，未严格遵守工作制度擅自作业，遇突发情况应急处置不当，对事故的发生负有直接责任，鉴于张月祥在本次事故中死亡，故不予追究其责任。

7.幸胥才，男，44岁，身份证号：441230********1757，汕头市广联劳务有限公司劳务人员。未按要求落实安全生产规章制度，未严格遵守工作制度擅自作业，遇突发情况应急处置不当。由汕头市广联劳务有限公司对其给予批评教育，并加强安全知识培训。

8.梁汉生，男，46岁，身份证号：441230********0815，汕头市广联劳务有限公司劳务人员。未按要求落实安全生产规章制度和操作规程，未严格遵守工作制度作业，遇突发情况应急处置不当。由汕头市广联劳务有限公司对其给予批评教育，并加强安全知识培训。

    五、整改措施

依照事故调查处理“四不放过”的原则，制定并落实如下整改措施：

1.广州市净水有限公司要加强本单位在建水务工程（包括质量保修期内的维修工程）的安全管理，全面开展隐患大排查和整改工作，停止并梳理在建项目涉及清疏、有限空间作业、新旧管接驳、结构性隐患整改等井下作业工作，并对现场施工方案进行重新评估确认，经监理确认并报备业主后再复工。严格落实安全生产教育培训制度，提高从业人员的安全意识，完善安全管理制度和安全操作规程，并严格落实到作业岗位；进一步完善应急管理机制，加强上下级之间、部门之间的沟通协调，做到发生突发事件后能够及时迅速响应，健全完善应急预案并强化演练，加强值班值守和信息报告制度，确保一旦发生险情能及时科学有效应对，防范类似事故再次发生。

2.由区水务局依法责令涉事单位认真落实《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》和其他相关法律法规，强化企业安全生产主体责任，健全各级安全生产责任制。同时，对所有施工项目开展安全大检查，督导各施工项目做好警示教育和安全宣传培训工作，完善作业场所和设备设施危险部位的安全警示标志，各项制度落实情况，排查设备设施、作业场所存在的安全隐患，发现问题，立即整改，切实加强我区水务工程严抓严管真抓真管。

特此公布