2019年1月16日11时55分许，位于广州市白云区钟落潭镇九龙大道广华路西之一街1号的广州浚丰塑料科技有限公司（以下简称浚丰公司）车间发生一起机械伤害事故，造成1人受伤，后经抢救无效死亡。区政府依法成立了事故调查组，事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，依照法定程序对该起事故进行了调查。目前，该起事故已经区人民政府批复结案。现将有关调查处理情况公布如下：
经调查认定，广州市白云区钟落潭镇“1·16”机械伤害一般事故是一起生产安全责任事故。
一、事故经过和救援善后情况
（一）事故经过及救援情况。
2019年1月16日上午，浚丰公司按照计划进行生产经营活动，韦俊国在复合机的翻转式收卷架位置附近工作。11时55分许，韦俊国（浚丰公司工人）在收卷架的左侧控制柜附近边看手机边触摸控制柜，随后把手机放在裤子口袋内，走到收卷架前将双臂挂到机器固定辊轴（未自转）上双脚抬起打了个秋千。在打秋千落地后，韦俊国将双手放在下侧正在自转的薄膜收卷转动辊轴上，随后双手被转动辊轴和薄膜压紧，身体被机器卷入，包夹在转动辊轴和薄膜之间并随机器快速转动，转动时间共约8秒。
事故发生后，附近人员立即上前查看情况，将机器停止运转救出韦俊国，拨打120并报警，医护人员赶到现场对韦俊国抢救，随后送往海珠区和平医院进行抢救，后转至广州市第二人民医院继续抢救。1月17日，韦俊国经抢救无效死亡。
接报后，区公安分局、区应急管理局（原区安监局）、钟落潭镇人民政府等相关单位立即派员赶到事故现场了解情况，责令事故单位立即停工整改并做好相关善后工作。
（二）善后情况。
经浚丰公司与死者家属自愿协商，双方于2019年1月17日达成协议并签订了《协议书》，由浚丰公司向死者家属在前期支付部分费用的基础上再支付85万元，本次事故的善后工作顺利。
（三）事故直接经济损失情况。
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）的规定，经统计，本次事故已造成直接经济损失约120万元，主要为人身伤亡后所支出的费用和善后处理费用。
二、事故原因分析
（一）直接原因。
1.涉事机械设备缺乏安全防护装置。经现场勘查，事故调查组依据专家组技术分析，涉事机械设备存在人员易触及的可动零部件和与生产设备运动部件物理接触而导致事故的风险，但未配备相应的安全防护装置。违反了《生产设备安全卫生设计总则》（GB 5083-1999）第6.1.1条、第6.1.2条和《机械安全 生产设备安全通则》（GB/T35076-2018）第6.3条的规定。
2.韦俊国安全意识淡薄，对涉事机械设备存在的危险性认识不足。经查，死者韦俊国安全意识淡薄，缺乏安全常识，对涉事机械设备存在的危险性认识不足，以致被机械伤害致死，直接导致事故的发生。
（二）间接原因。
1.未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识。经查，浚丰公司未能提供对死者韦俊国的安全教育培训记录，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，导致韦俊国安全意识淡薄，对涉事机械设备存在的危险性认识不足，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款的规定。
2.未建立事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患。经查，浚丰公司未能提供事故隐患排查治理制度等资料，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款的规定。
3.未向从业人员如实告知作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。经查，浚丰公司未向从业人员如实告知作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规定。
4.未在有较大危险因素的设施设备上设置明显的安全警示标志。经查，浚丰公司未在存在机械伤害危险的涉事机械设备上设置安全警示标志，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十二条的规定。
5.主要负责人未履行安全生产管理职责。经查，黄正伟作为浚丰公司的主要负责人，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）、（五）项的规定。
6.出租方未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理。经事故调查组研究认为，事发厂房原是由广州市瑞丰纸制品有限公司（以下简称瑞丰公司）从广东四海伟业纺织科技有限公司租赁而来，之后再转租给黄正伟使用，朱晓雄与黄正伟虽然均以个人名义签订了《转租合同》，但朱晓雄知晓黄正伟将涉事厂房作用浚丰公司的生产经营场所且朱晓雄是瑞丰公司的法定代表人，其行为可视为公司行为，加之黄正伟在成立浚丰公司后至事故发生期间，将涉事厂房用作浚丰公司的生产经营场所，未重新签订租赁合同，也未对原有合同进行补充或修改，因此该租赁行为等同于瑞丰公司将事发厂房出租给浚丰公司。经查，瑞丰公司作为浚丰公司厂房物业出租方，未与浚丰公司签订专门的安全生产管理协议，或者在租赁合同中约定各自的安全生产管理职责，未能提供对浚丰公司的安全检查记录，未能对浚丰公司的安全生产工作统一协调、管理，未能及时发现浚丰公司存在的事故隐患并及时督促整改，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定。
7.相关监管单位未有效落实安全监管责任。经查，钟落潭镇登塘村未能按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的要求掌握辖区内的生产经营单位情况，未能健全本辖区内各生产经营单位的安全管理信息档案，安全生产工作负责人及巡查人员未能按照职责分工督促和落实有关工作要求，未能提供事发单位的安全管理信息档案和检查记录，未能对辖区内的生产经营单位进行有效巡查、发现、报告，存在责任落实不到位、检查不全面、检查力度不够等问题。
（三）主要原因。
综上所述，本起事故发生的主要原因是：涉事机械设备缺乏安全防护装置；韦俊国安全意识淡薄，对涉事机械设备存在的危险性认识不足；未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识；未建立事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患；未向从业人员如实告知作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
三、事故责任认定和相关处理意见
为了深刻吸取事故教训，严肃追究相关责任单位和责任人员的责任，教育相关人员，提高安全管理意识，防止同类事故再次发生，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规，事故调查组对本起事故有关责任单位、责任人提出如下处理意见：
（一）浚丰公司，事故发生单位，未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识；未建立事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患；未向从业人员如实告知作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；未在有较大危险因素的设施设备上设置明显的安全警示标志。对事故的发生负有主要责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，由区应急管理局依法对其给予行政处罚。
（二）韦俊国，男，18岁，浚丰公司工人，安全意识淡薄，缺乏安全常识，对涉事机械设备存在的危险性认识不足，以致被机械伤害致死，对事故的发生负有直接责任。鉴于韦俊国在事故中死亡，故不追究其责任。
（三）黄正伟，男，48岁，浚丰公司法定代表人，未履行安全生产管理职责，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有管理责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，由区应急管理局依法对其给予行政处罚。
（四）瑞丰公司，作为浚丰公司厂房物业出租方，未与浚丰公司签订专门的安全生产管理协议，或者在租赁合同中约定各自的安全生产管理职责，未能提供对浚丰公司的安全检查记录，未能对浚丰公司的安全生产工作统一协调、管理，未能及时发现浚丰公司存在的事故隐患并及时督促整改，对事故的发生负有管理责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定，由区应急管理局依法对其给予行政处罚。
（五）钟落潭镇登塘村，未能按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的要求掌握辖区内的生产经营单位情况，未能健全本辖区内各生产经营单位的安全管理信息档案，未能按照职责分工对辖区内的生产经营单位进行有效巡查、发现、报告，存在责任落实不到位、检查不全面、检查力度不够等问题，对事故的发生负有监管责任。由钟落潭镇人民政府按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的有关要求，督促登塘村建立健全网格管理工作制度，严格履行网格管理工作职责。
（六）邝锐成，男，46岁，钟落潭镇登塘村副村长，负责登塘村的安全生产工作，未能严格按照属地管理工作职责督促网格巡查人员对辖区内的生产经营单位进行有效巡查、发现、报告，存在责任落实不到位等问题，对事故发生负有领导责任，由钟落潭镇人民政府按照规定给予处理。
（七）邝永辉，男，29岁，钟落潭镇登塘村巡查员，未能严格按照属地管理工作职责对辖区内的生产经营单位进行有效巡查、发现、报告，存在检查不全面、检查力度不够等问题，对事故发生负有监管责任，由钟落潭镇人民政府按照规定给予处理。
（八）钟落潭镇环安办巡查二组，负责登塘村的安全生产巡查检查工作，有对事故单位定期开展巡查检查工作，并对发现的问题采取相应的措施进行处理，基本履行了职责，故不予追究其责任。
四、事故防范和整改措施
依照事故调查处理“四不放过”的原则，制定并落实如下整改措施：
（一）浚丰公司要认真吸取事故教训，采取切实有效措施进行整改：一是认真学习贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》，建立健全安全生产责任制，制定并实施安全生产规章制度和操作规程，开展隐患排查治理工作，全面提升安全生产管理水平；二是完善作业场所和设备设施危险部位的安全警示标志，聘请专业机构对涉事机械设备的安全设施进行完善，按照技术标准规范的要求增加相关的安全设施，严格执行设备设施管理和检维修制度；三是要认真吸取这起生产安全事故的深刻教训，进一步加强安全生产培训教育，提高安全意识，杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的行为。
（二）瑞丰公司要深刻吸取事故教训，在做好本单位安全生产管理工作的同时，加强对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，堵塞管理漏洞，坚决杜绝“租而不管”、“以租代管”、“一租了之”等行为。
（三）钟落潭镇人民政府要吸取事故教训，举一反三，落实以下整改措施：一是在辖区内组织开展安全生产大检查行动，督促辖内生产经营单位严格落实安全生产主体责任，深化隐患排查治理工作，重点检查生产经营单位安全管理制度的建立健全和安全操作规程的制订执行情况，机械设备的本质安全情况，对安全隐患突出和落后的生产设施设备进行淘汰和清理；二是开展事故警示教育工作，通报事故情况，提高辖内企业和物业出租管理方安全责任意识，通过自我对照、自我检查、自我纠正和自我完善等方式，持续改进安全生产工作，严防类似事故再次发生；三是认真落实《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的要求，加大辖区内安全生产网格化推进力度，落实每个网格的责任人，加强监管，明确安全生产监管职责，对辖区内的监管对象开展全覆盖的监督管理，构建安全生产长效机制，预防和减少事故的发生。
特此公布。
