2018年5月1日晚，位于广州市白云区金沙街的金域蓝湾小区B18栋负一层水泵房内发生一起触电事故，造成一人死亡。事故发生后，区政府依法成立了事故调查组，事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，依照法定程序对该起事故进行了调查。目前，该起事故已经区人民政府批复结案。现将有关调查处理情况公布如下：
一、事故经过、救援、善后和直接经济损失情况
（一）事故经过和救援情况。
经现场勘查、调查询问，结合监控视频显示：
2018年5月1日16时39分47秒至52秒，谭成华（死者，涉事小区电工）第一次出现在视频中，身穿工作服，左手拿着一个电工工具包，由水泵房房门出入口位置走向集水井方向。
16时46分16秒至20秒，谭成华第一次离开水泵房，未携带工具包。
16时46分55秒至47分02秒，谭成华第二次进入水泵房，边看手机边走向集水井方向。
16时56分51秒至56秒，谭成华第二次离开水泵房，未携带工具包。
16时57分09秒至13秒，谭成华第三次进入水泵房，走向集水井方向。
22时47分58秒，骆新保（涉事小区电工）出现在视频中，在水泵房内寻找谭成华。
22时48分13秒至16秒，骆新保发现集水井处有情况，立即跑去查看情况。
22时48分44秒至48秒，骆新保神色慌张，边按手机边离开水泵房。随后，骆新保与其他几名人员先后进出现场开展救援工作，直至23时许，谭成华被众人从集水井中救出。
23时16分08秒，医护人员到达现场。经医护人员证实谭成华已经死亡，法医初步结论为“电击合并溺水？”。
接报后，区安全监管局、区公安分局、金沙街道办事处等相关部门派人立即赶到事故现场，控制相关责任人，要求涉事单位妥善做好死者家属的安抚和善后工作。
（二）善后情况。
事故发生后，经事故有关单位与死者家属在有关部门的协调下达成协议，于2018年5月4日签订了《补偿协议书》，本次事故的善后工作顺利，未对社会造成不良影响。
（三）事故直接经济损失情况
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）和其他相关规定，经统计，本次事故造成直接经济损失约80万元，主要为人身伤亡后所支出的费用和善后处理费用。
二、事故原因分析与定性
（一）事故分析。
事故调查组经现场勘查、调阅资料、询问相关人员，依据《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86）对事故发生的原因进行了分析。
经相关人员口述和视频监控显示，死者谭成华的工作岗位是涉事小区强电维保人员，具有相关的电工作业资格证，事发过程中谭成华身穿工作服，携带装有工具的电工工具包，并多次进出水泵房，被发现时的状态是趴在集水井内的水中，身体紧绷，头部高于水面，且集水井的两块井盖中的一块已经被打开，集水井电源控制箱处于打开状态，可推断死者是在进行强电设备维修工作中死亡的。
事故调查组聘请了3名相关方面专业的专家进行事故技术原因分析，经现场勘查和综合分析，出具了《广州市白云区金沙街“5·1”触电死亡一般事故专家组技术分析报告》，结论为：集水井电源控制箱中电源进线的剩余电流动作断路器的漏电保护功能失效，死者在没有安全监管和检查的情况下，违反相关作业指导操作规程进行带电作业，触及外露的带电线路或部件是导致触电死亡的主要原因。
（二）直接原因。
1.作业场所环境不良，存在严重安全隐患。经现场勘查，事发水泵房内环境潮湿，集水井内光线昏暗，照度不足。事发时死者所处的集水井工作位置具有带电设备、装置和线路，集水井电源控制箱的电源进线为带电状态，剩余电流动作断路器的漏电保护功能处于失效状态，不能正常工作。
2.谭成华安全意识淡薄，违规进行带电作业。经查，死者谭成华安全意识淡薄，未经请示，在没有安全监管和检查的情况下，违反公司有关规章制度和操作规程，独自进行带电维修作业，对作业场所存在的危险因素认识不足，以致触电身亡，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，直接导致了事故的发生。
（三）间接原因。
1.未如实记录安全生产教育和培训情况。经查，在深圳市万睿智能科技有限公司（以下简称万睿公司）提供的对从业人员的培训记录中，虽然开展了相关安全生产教育培训，但缺乏考核结果等记录情况，存在培训不到位和对培训效果缺乏有效监督手段的问题，以致死者谭成华安全意识淡薄，对作业过程中的危险因素认识不足，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定。
2.事故隐患排查治理工作不到位。经查，万睿公司存在事故隐患排查治理工作不到位的问题，驻事发小区项目组未能及时发现并消除事发水泵房存在的事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条的规定。
3.生产经营单位未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。万睿公司及驻事发小区项目组未能教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，导致死者谭成华未遵守公司相关规章制度和操作规程，未经请示独自开展带电维修作业，间接导致了事故的发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规定。
4.生产经营单位的主要负责人未督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。经查，万睿公司法定代表人喻斌作为公司的主要负责人，对本单位的安全生产工作缺乏检查和指导，未督促、检查本单位的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定。
（四）主要原因。
综上所述，本起事故事发的主要原因是：作业场所环境不良，存在严重安全隐患；谭成华安全意识淡薄，违规进行带电作业；安全生产教育和培训不到位；事故隐患排查治理工作不到位；生产经营单位未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。
（五）事故性质认定
经调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。
三、事故责任认定和相关处理意见
为了深刻吸取事故教训，严肃追究相关责任单位和责任人员的责任，教育相关人员，提高安全管理意识，防止同类事故的再次发生，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规，事故调查组对本起事故有关责任单位、责任人提出如下处理建议：
（一）万睿公司，事故发生单位，未如实记录安全生产教育和培训情况，事故隐患排查治理工作不到位，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，对事故的发生负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，由区安全监管局依法对其给予行政处罚。
（二）谭成华，男，35岁，安全意识淡薄，未经请示，在没有安全监管和检查的情况下，违反公司有关规章制度和操作规程，独自进行带电维修作业，对作业场所存在的危险因素认识不足，以致触电身亡，对事故的发生负有直接责任，鉴于谭成华在事故中死亡，不追究其责任。
（三）喻斌，男，50岁，万睿公司法定代表人，对本单位的安全生产工作缺乏检查和指导，未督促、检查本单位的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，由区安全监管局依法对其给予行政处罚。
（四）严伟彪，男，38岁，万睿公司驻事发小区项目组班组长，负责项目组的日常工作，隐患排查治理工作不到位，作为死者谭成华的直接管理者，未能教育和督促谭成华严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，对事故的发生负有直接管理责任，由万睿公司按照内部规定给予处理。
四、事故防范和整改措施
依照事故调查处理“四不放过”的原则，制定并落实如下整改措施：
（一）由金沙街道办事处依法责令万睿公司深刻吸取事故教训，认真落实《中华人民共和国安全生产法》和其他相关法律法规，强化落实安全生产主体责任，健全各级安全生产责任制，进一步加强各级安全生产培训教育，提高安全意识，让全体员工清楚牢记岗位安全操作规程和安全守则，坚决杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的行为。同时，开展风险隐患排查治理，建立分级管控制度，严格隐患排查治理闭环管理，完善作业场所和设备设施危险部位的安全警示标志，完善安全管理制度和安全操作规程，并严格落实到作业岗位。
（二）由金沙街道办事处在辖区内开展安全生产大检查行动，重点检查辖内小区物业服务企业的安全生产主体责任落实情况，严格落实各项事故预防措施，强化风险管控，深化隐患排查治理，完善应急管理机制，加强上下级之间、部门之间的沟通协调，做到发生突发事件后能够及时迅速响应，加强值班值守和信息报告制度，确保一旦发生险情能及时科学有效应对。
（三）区住建局要加强物业行业管理，督促指导各物业服务企业落实安全生产主体责任，强化对物业管理活动的行政管理工作，依法监督和查处违反物业管理法律、法规、规章行为。同时，结合本单位年度生产安全事故预防工作实施方案，深化事故预防工作，细化工作内容，改进工作方式方法，落实各项事故预防措施，严防同类事故再次发生。
特此公布
