2018年4月2日8时42分许，位于广州市白云区白云湖街夏茅十七社长牛岭工业区自编1号A栋6楼的广东百多惠生物科技有限公司，发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。事故发生后，区政府依法成立了事故调查组，事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，依照法定程序对该起事故进行了调查。目前，该起事故已经区人民政府批复结案。现将有关调查处理情况公布如下：
一、事故经过和救援善后情况
（一）事故经过。
2018年4月2日8时36分许，广东百多惠生物科技有限公司（以下简称百多惠公司）员工闲芳手推生产原料进入事发车间，准备使用车间内混合制粒机进行当天生产作业。其打开搅拌缸盖，对设备进行加料前准备操作。8时42分许，闲芳在梯台上将头部伸入搅拌缸内部进行作业时，搅拌缸盖闭合，将闲芳头部卡在搅拌缸与上盖之间，胸部挤压在设备台面边沿，闲芳在挣扎过程中将梯台蹬开，导致两脚悬空而窒息。
（二）救援情况。
9时5分许，百多惠公司厂长丘享裕进入事发车间巡查生产情况，发现闲芳胸部以上被挤压卡在机台上且身体悬空，丘享裕立马进行救援。经尝试启动搅拌缸盖无果后，丘享裕立即呼叫来其他员工一起施救。9时8分许，施救人员抬起机器上盖将闲芳救出机台，将其平躺在地上进行急救，并立即拨打120急救电话。120急救人员到达事故现场对闲芳进行抢救后，宣布抢救无效死亡。接报后，区公安分局、区安监局、白云湖街道办事处等相关部门派人立即赶到事故现场，控制相关责任人，责令事故单位立即停业整改，并要求事故单位妥善做好死者家属的安抚工作。
（三）善后情况。
事故发生后，经百多惠公司委托代理人与受害者家属在有关部门的协调下达成协议，于2018年4月4日签订了《人民调解协议书》，由百多惠公司向死者家属支付100万元。本次事故的救援工作处理得当，善后工作顺利。
（四）事故直接经济损失情况
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）的规定，经统计，本次事故已造成直接经济损失100万元，主要为丧葬及抚恤费用。
二、事故原因分析与定性
（一）事故分析。
事故调查组聘请了相关方面专业的3名专家进行事故技术原因分析，经现场勘察，出具了《广州市白云区白云街街“4·2”机械伤害一般事故技术分析报告》，结论为：该起机械伤害事故是由于企业安全管理措施不到位，混合制粒机安全防护性能不足，员工安全防范意识淡薄，冒险作业造成的。
事故调查组经现场勘察，调阅资料，询问相关人员，依据《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86）对事故发生的原因进行了分析。
（二）事故原因。
1.直接原因
（1）设备缺乏安全防护装置。经现场勘查，结合专家组技术分析，该涉事设备缸盖在开启状态下，未设置起强制作用的安全防护装置以防止设备缸盖直接闭合，且设备急停开关无法对搅拌缸盖的气缸运动杆动作起到迅速制动作用，致使设备缸盖闭合时无法有效阻止，导致受害者窒息死亡。违反了《生产设备安全卫生设计总则》（GB5083-1999）第4.1条和第5.6.3.2条的规定。
（2）闲芳安全意识淡薄，在未采取可靠的安全防护措施情况下，冒险作业。经现场勘查，结合专家组技术分析，死者闲芳安全意识淡薄，在未采取可靠的安全防护措施的情况下，冒险将头部伸入搅拌缸内作业，进而因设备缸盖闭合造成机械挤压伤害，直接导致了事故的发生。
2.间接原因
（1）生产经营单位未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识。经查，百多惠公司未能提供对闲芳的安全教育培训记录，未能保证闲芳具备必要的安全生产知识，致使其缺乏基本的安全防范意识和安全生产知识，对潜在危险性认识不足，间接导致事故的发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定。
（2）生产经营单位未向从业人员如实告知作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。经查，百多惠公司未向从业人员如实告知作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规定。
（3）生产经营单位的主要负责人未督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。经查，百多惠公司主要负责人张福财对现场工作缺乏有效的检查和指导，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定。
（4）生产经营单位的安全生产管理人员履行安全生产管理职责不到位。经查，百多惠公司厂长、安全生产管理人员丘享裕未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划并如实记录安全生产教育和培训情况，检查本单位的安全生产状况不到位，未能及时排查生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）、（五）、（六）项的规定。
（5）物业出租方未履行对承租单位的安全生产管理职责。经查，长牛岭工业园管理方刘沛坚未能对相应承租单位的安全生产工作统一协调、管理，未能及时发现承租单位存在的事故隐患并及时督促整改。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条的规定。
（6）相关监管单位未有效落实安全监管责任。经现场勘查和查阅资料，白云湖街夏茅经济联合社未能按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的要求对辖区内的生产经营单位进行全覆盖监管，未能按照职责分工对辖区内的生产经营单位进行有效巡查、发现、报告；白云湖街道办事处在健全网格化管理制度、落实层级管理机制等工作上做得不够扎实，未能严格按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》和属地管理的相关要求督促村社落实监管责任，存在责任落实不到位、检查不全面、检查力度不够等问题。
3.主要原因
综合分析以上事故原因，设备缺乏安全防护装置，从业人员安全意识淡薄，冒险作业，生产经营单位未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，是本起事故发生的主要原因。
（三）事故性质认定
经调查组调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。
三、事故责任认定和相关处理意见
为了深刻吸取事故教训，严肃追究相关责任单位和责任人员的责任，教育相关人员，提高安全管理意识，防止同类事故的再次发生，根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国刑法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规，事故调查组对本起事故有关责任单位、责任人提出如下处理建议：
（一）百多惠公司，事故发生单位，未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，未向从业人员如实告知作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，对本起事故的发生负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，由区安全生产监督管理局依法对其给予行政处罚。
（二）闲芳，男，24岁，百多惠公司操作工，闲芳安全意识淡薄，在未采取可靠的安全防护措施的情况下，其将头部伸入搅拌缸内，冒险作业，对该事故的发生负有直接责任，鉴于闲芳在此次事故中死亡，故不追究其责任。
（三）丘享裕，男，36岁，百多惠公司厂长，安全生产管理人员，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划并如实记录安全生产教育和培训情况，检查本单位的安全生产状况不到位，未能及时排查生产安全事故隐患，对事故的发生负有直接管理责任，事发后，公安机关已对其采取刑事拘留措施，现已进行取保候审的处理，由司法机关依据有关规定处理。
（四）张福财，男，54岁，百多惠公司法定代表人，公司主要负责人，未履行《中华人民共和国安全生产法》赋予的职责，对现场工作缺乏有效的检查和指导，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有重要管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，由区安全生产监督管理局依法对其给予行政处罚。
（五）刘沛坚，男，55岁，长牛岭工业区管理方，百多惠公司厂房物业出租方，未能对百多惠公司的安全生产工作统一协调、管理，未能及时发现百多惠公司存在的事故隐患并及时督促整改，对事故的发生负有管理责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定，由区安全生产监督管理局依法对其给予行政处罚。
（六）白云湖街夏茅村第十七经济合作社（三级网格），对辖区内生产经营单位安全生产监管落实不到位，未能及时发现百多惠公司安全生产管理上存在的问题和安全隐患，对该事故的发生负有监管责任，由白云湖街道办事处按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的有关要求，督促夏茅村第十七经济合作社建立健全网格管理工作制度，严格履行网格管理工作职责。
（七）刘佐荣，男，42岁，夏茅村第十七经济合作社社长，负责夏茅村第十七经济合作社的全面工作，未按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》中网格管理工作职责及时发现百多惠公司安全生产管理上存在的问题和安全隐患，导致百多惠公司的安全生产主体责任不落实，对事故的发生负有直接监管责任，由白云湖街道办事处按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》第二十五条等相关规定给予通报批评。
（八）白云湖街夏茅经济联合社（二级网格），有组织对辖区内生产经营单位安全生产隐患的巡查、发现、报告、跟踪整改，但在加强安全生产事故防范方面做得不够扎实，未及时发现百多惠公司安全生产管理上存在的问题和安全隐患，对该事故的发生负有监管责任，由白云湖街道办事处按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的有关要求，督促夏茅经济联合社建立健全网格管理工作制度，严格履行网格管理工作职责。
（九）刘逸添，男，51岁，夏茅经济联合社社长，负责夏茅经济联合社的全面工作，未履行《广州市白云区安全生产网格化管理制度》中网格管理工作职责，对事故的发生负有领导责任，由白云湖街道办事处按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》第二十五条等相关规定给予通报批评。
（十）刘盛再，男，56岁，夏茅经济联合社村委委员，负责夏茅经济联合社的安全生产工作，未按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的要求严格履行网格管理工作职责，对事故的发生负有监管责任，由白云湖街道办事处按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》第二十五条等相关规定给予通报批评。
（十一）刘文超，男，夏茅经济联合社巡查员，未按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》中网格管理工作职责及时发现、报告百多惠公司安全生产管理上存在的问题和安全隐患，对事故的发生负有监管责任，由白云湖街道办事处按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》第二十五条等相关规定给予通报批评。
（十二）白云湖街安监中队夏茅片区巡查小组，主要负责夏茅村和附近独立居委片区的安全生产巡查检查工作。在对事发单位开展日常巡查检查工作时，检查内容仅限于台账资料，缺乏对企业生产车间现场基本情况的监督检查，对事故的发生负有监管责任，由白云湖街道办事处对其加强业务能力培训并按相关管理规定处理。
四、事故防范和整改措施
依照事故调查处理“四不放过”的原则，制定并落实如下整改措施：
（一）由白云湖街道办事处责令百多惠公司聘请设备制造厂家对该设备的安全设施进行完善，严格按照技术标准规范的要求增加相关的安全设施。同时，深刻吸取事故教训，认真落实《安全生产法》，强化企业安全生产主体责任，健全各级安全生产责任制，完善车间安全管理制度和设备的安全操作规程，并严格落实到作业岗位；对所有生产车间开展安全大检查，排查设备设施、作业场所存在的安全隐患，及时进行整改；要认真吸取这起生产安全事故的深刻教训，进一步加强各级安全生产培训教育，提高安全意识，让全体员工清楚牢记岗位安全操作规程和安全守则，杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的行为。
（二）由白云湖街道办事处在辖区内组织开展安全生产大检查行动，重点检查生产经营单位安全生产主体责任落实情况，安全管理制度的建立健全和安全操作规程的制订情况，机械设备的本质安全情况，对安全隐患突出和落后的生产设施设备进行淘汰和清理，确保在本辖区不再发生类似的生产安全事故。同时，认真落实《中共白云区委办公室白云区人民政府办公室关于印发<广州市白云区安全生产网格化管理制度>的通知》（云委办〔2015〕29号）的要求，加大辖区内安全生产网格化推进力度，落实每个网格的责任人，明确安全生产监管职责，对辖区内的监管对象开展全覆盖的监督管理。
特此公布
