白云区棠景街“7•30”高处坠落一般事故调查处理情况
2017年7月30日上午11时许，白云区棠景街棠下中街37号发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失约100万元。事故发生后，区政府依法成立了事故调查组，事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，依照法定程序对该起事故进行了调查。目前，该起事故已经区人民政府批复结案。现将有关调查处理情况公布如下：
一、事故经过和救援善后情况
（一）事故经过。
根据现场勘查和调查询问，2017年7月30日11时许，和治超和陈骄阳（男，25岁，四川人）在事发工地7楼外侧脚手架上进行外墙装修（贴瓷砖）。和治超在脚手架上搬运瓷砖时，身体往后靠压在排栅横向竹竿上。突然竹竿断裂，和治超失足坠向脚手架外侧。坠落过程中外挂安全网被破开，和治超坠落至事发工地隔壁一层配电房楼顶，后脑出血受伤。
（二）救援情况。
事故发生后，附近人员立即拨打120，医护人员到场，经抢救无效后宣布和治超死亡。接报后，区公安分局、区安监局、棠景街道办事处迅速派员到现场开展应急处置工作，责令该工地立即停工并要求相关单位做好死者家属的安抚和善后工作，棠景派出所对涉事相关人员进行调查取证。
（三）善后情况。
事故发生后，经事故相关人员陈益旭与死者家属在各有关部门的组织下自愿协商，于2017年8月2日签订了《协议书》，由陈益旭向死者家属赔偿70万元。本次事故的救援工作处理得当，善后工作顺利。
（四）事故直接经济损失情况
经统计，本次事故共造成直接经济损失约100万元。
二、事故原因分析与定性
（一）事故原因。
1．直接原因
（1）施工场地环境不良，安全防护设施缺乏。经现场勘查，施工现场临边防护不完善，安全防护设施缺乏，事故发生过程中临边排栅和安全网失效。
（2）施工人员安全意识淡薄，在作业过程中未佩戴和使用劳动防护用品。经现场勘查和调查询问，死者和治超安全意识淡薄，对作业场所存在的安全隐患没有足够的重视，在作业过程中未佩戴和使用劳动防护用品，以致不慎从七楼坠落。违反了《建筑工程预防高处坠落事故若干规定》第四条第（二）项和《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，直接导致事故的发生。
2．间接原因
（1）违法将生产经营项目发包给不具备安全生产条件的个人，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理。经查，棠下经济联社在明知陈益旭存在挂靠行为的情况下，仍将涉事工程发包给不具备安全生产条件的陈益旭；梁国炎未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，未能及时发现事发单位存在的事故隐患并督促整改，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条的规定。
（2）未进行施工作业安全技术交底。经查，在涉事工程施工前，无人对有关安全施工的技术要求向施工作业人员作出详细说明并由双方签字确认，违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十七条和《建筑工程预防高处坠落事故若干规定》第四条第（一）项的规定。
（3）未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴和使用劳动防护用品。经查，陈益旭未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十二条的规定。
（4）未制定施工项目的施工方案。经查，承接施工项目的陈益旭在进行施工作业前，未按要求编制任何施工组织设计或安全专项施工方案，仅凭个人经验，进行装修施工作业，违反了《建筑工程预防高处坠落事故若干规定》第三条的规定。
（5）未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识。经查，陈益旭未能提供对和治超的安全生产教育和培训记录，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，致使和治超安全意识淡薄，在施工过程中不慎坠落致死，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款和《建筑工程预防高处坠落事故若干规定》第四条第（一）项的规定。
（6）主要负责人未有效督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。经查，陈益旭未有效督促、检查涉事工地的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项和《建设工程安全生产管理条例》第二十一条的规定。
（7）相关监管单位对上级精神落实不到位，未有效落实安全监管责任。
经查，棠景街道办事处城管执法中队在健全网格化管理制度、落实层级管理机制等工作上做得不够扎实，未能严格按照《广州市白云区人民政府办公室印发关于加强白云区临时性建筑和限额以下小型工程建设管理的实施办法的通知》（云府办〔2014〕79号）和相关行业管理规定的要求落实监管责任，明确自身责任范围，未能对事发单位存在的问题隐患采取有效措施及时制止违法行为。事发前，对于事发工地存在的违法建设行为，棠景街道办事处城管执法队曾多次前往施工工地检查，且于2017年6月16日下达过责令限期改正通知书（穗综云棠责字〔2017〕105号）。但未能采取有效措施及时制止违法行为，存在执法不严、对隐患重视程度不够和隐患跟踪整改落实不到位等问题。
棠下经济联社作为事发工程的建设方，也是事发工程属地监管单位，未按照《广州市白云区人民政府办公室印发关于加强白云区临时性建筑和限额以下小型工程建设管理的实施办法的通知》（云府办〔2014〕79号）的要求办理临小工程建设审批手续，擅自开工建设，且在收到责令整改通知及停工通知文书，未督促施工单位停工整改，安全监管责任不落实。未按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的要求，未健全辖区安全生产网格化实施方案和管理办法要求的制度，未能全面掌握网格内安全生产基本情况，对隐患排查力度不够，未督促网格员按照岗位职责分工对所辖范围进行有效巡查、发现、报告。
3．主要原因
综合分析以上事故原因，施工场地环境不良，安全防护设施缺乏；施工人员安全意识淡薄，在作业过程中未佩戴和使用劳动防护用品；违法将生产经营项目发包给不具备安全生产条件的个人，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理；未对作业人员进行安全教育和培训；主要负责人未有效督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患是本起事故发生的主要原因。
（二）事故性质认定
经调查组调查认定，此起事故是一起生产安全责任事故。
三、事故责任认定和相关处理意见
（一）陈益旭，男，47岁，涉事工程包工头，未履行安全生产管理职责，未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴和使用劳动防护用品；未制定施工项目的施工方案；未对作业人员进行安全教育和培训；未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有主要责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，由区安全生产监督管理局依法对其给予行政处罚。
（二）和治超，女，41岁，涉事工地装修工人，安全意识淡薄，在作业过程中未佩戴和使用劳动防护用品，对事故的发生负有直接责任，鉴于和治超在此次事故中死亡，故不追究其责任。
（三）棠下经济联社，涉事工程建设方，将涉事工程发包给不具备安全生产条件的个人，直接负责人梁国炎未能及时发现事发单位存在的事故隐患并督促整改，对事故的发生负有重要责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条的规定，由区安全生产监督管理局依法对棠下经济联社和直接负责人梁国炎给予行政处罚。
（四）棠下经济联社，未按照《广州市白云区人民政府办公室印发关于加强白云区临时性建筑和限额以下小型工程建设管理的实施办法的通知》（云府办〔2014〕79号）规定的要求办理临小工程建设审批手续，在未取得施工许可的情况下允许施工单位擅自开工建设，且在收到责令整改通知及停工通知文书后，未督促施工单位停工整改，安全监管责任不落实。未按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的要求，未健全辖区安全生产网格化实施方案和管理办法要求的制度，未能全面掌握网格内安全生产基本情况，对隐患排查力度不够，未督促网格员按照岗位职责分工对所辖范围进行有效巡查、发现、报告。对事故的发生负有监管责任，由棠景街道办事处按照规定给予处理。
（五）颜戊英，男，49岁，棠下经济联社党委书记兼任董事长，负责棠下经济联社的全面工作，未按照规定严格履行网格管理工作职责，对事故发生负有领导责任，由棠景街道办事处按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》第二十五条等相关规定给予通报批评。
（六）颜贯询，男，47岁，棠下经济联社常务董事，负责棠下经济联社的安全生产工作，未能按照规定履行网格管理工作职责，未能及时报告事发单位存在的事故隐患，对事故发生负有监管责任，由棠景街道办事处按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》第二十五条等相关规定给予通报批评。
（七）颜伟强，男，51岁，棠下经济联社巡查员，负责棠下经济联社的消防安全、民建建筑巡查工作，未能按照规定履行网格管理工作职责，对事故发生负有监管责任，由棠景街道办事处按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》第二十五条等相关规定给予通报批评。
（八）棠景街道办事处城管执法队，负责棠景街辖区内的城管执法工作，未能严格按照相关行业管理规定的要求落实监管责任，明确自身责任范围，未能对事发单位存在的问题隐患采取有效措施及时制止违法行为。在健全网格化管理制度、落实层级管理机制等工作上做得不够扎实，对事故的发生负有监管责任，移交纪检监察机关进行处理。
四、事故防范和整改措施
（一）由棠景街道办事处依法对涉事工程存在未办理建设审批手续建设的违法行为进行查处。
（二）棠景街道办事处要高度重视本次事故暴露出的问题，采取强有力措施落实整改。一是在辖区立即组织开展安全生产大检查行动，重点检查在建工地（尤其是临小工程）的施工许可手续、施工单位资质、施工机械设备、临边防护、脚手架搭设、施工临时用电等事故隐患情况，发现违法行为或者不符合规范要求的严格责令停工整改，全面排查治理事故隐患，确保施工安全。二是要立即对已核准的临小工程备案开展自查自纠，督促当事人补齐资料，发现不符合备案标准、不具备安全施工条件的，一律立即停工整顿，对违法违规施工的坚决予以控停。三是严格按相关政策规定，建立和完善符合自身实际、可操作性强的实施细则，严格执行会审制度，严把备案审核关，建立责任分工明确、监管程序明晰、定期巡查、管控到位的长效机制。四是要认真落实《中共白云区委办公室白云区人民政府办公室关于印发<广州市白云区安全生产网格化管理制度>的通知》（云委办〔2015〕29号）的要求，加大辖区内安全生产网格化推进力度，落实每个网格的责任人，明确安全生产监管职责，对辖区内的监管对象开展全覆盖的监督管理。
（三）区城管局要根据职责加大对违法建设的查处力度，指导协调镇街城管执法队依法履行监管职责。
特此公布
