2017年9月15日0时10分许，位于广州市白云区太和镇和龙村（华南快速干道帽峰山收费站附近）的广州铁路枢纽东北货车外绕线站前工程WRSG2标第一项目分部太和隧道进口293米明挖段施工点,发生一起坍塌事故，造成1人死亡，直接经济损失约120万元。事故发生后，区政府依法成立了事故调查组，事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，依照法定程序对该起事故进行了调查。目前，该起事故已经区人民政府批复结案。现将有关调查处理情况公布如下：
一、事故经过和救援善后情况
事发工程名称为广州铁路枢纽东北货车外绕线（以下简称外绕线），为国家I级双线铁路，其中外绕线站前工程WRSG2标段位于白云区太和镇及黄埔区境内，主要沿北二环呈东西走向，标段线路全长24114.85m，其中特大、大、中桥6座，隧道4座、车站1座，路基6段。
事发施工项目属于外绕线站前工程WRSG2标段的太和隧道，隧道进口位于太和镇和龙村（华南快速干道帽峰山收费站附近），进口里程DK20 400，出口位于太和镇穗丰村，出口里程DK33 336，长度12936m，为单洞双线铁路隧道，属于特长隧道。事发地点位于太和隧道中部293m明挖段大里程方向DK21 912.4处，即从暗挖隧道洞口累计开挖14.4m的上台阶处。
（一）事故经过
根据现场勘查和调查询问，2017年9月14日22时40分许，开挖班领班袁天才（男，45岁，四川人）带领开挖班的七名工人进行开挖立拱作业，即在DK21 912.4上台阶处立一榀拱（共三节拱架，材质为18型钢，每节宽18cm、厚10cm、弧长4.2m）。现场施工作业为先立中间拱架，再立左侧拱架，最后立右侧拱架。9月15日0时5分许，现场工人发现右侧拱架不符合立拱要求，于是由处于欠挖部分附近的姜从全进行处理欠挖。9月15日0时10分许，姜从全在进行右侧拱架拱脚欠挖处理过程中，作业面斜上方突然塌下约0.8m3的泥土，将正在下方处理欠挖的姜从全掩埋。
（二）救援情况
事故发生后，现场人员立即进行施救随后拨打120求救。由于覆盖泥土含水量较大，成粘泥状态，且现场空间狭小，给救援带来了难度。约15分钟后，姜从全被救出，经医护人员确认，姜从全已经死亡。接报后，区公安分局、区安监局、太和镇等部门和单位迅速赶赴现场开展急救和应急处置工作，责令事发工地立即停工整改，并做好善后相关工作。
（三）善后情况
事故发生后，经涉事单位与死者者家属在各有关单位的组织下自愿协商，于2017年9月20日签订了《关于对姜从全意外死亡善后一次性终结处理的协议》，由四川家鹏劳务有限公司（涉事工程劳务分包单位）向死者家属支付110万元。本次事故的救援工作处理得当，善后工作顺利。
（四）事故直接经济损失情况
经统计，本次事故共造成直接经济损失约120万元
二、事故原因分析与定性
（一）事故分析
事故调查组聘请了广州市专家库的3名专家组成专家组进行事故技术原因分析，经现场勘察，出具了《广州市白云区太和镇“9.15”坍塌一般事故技术分析报告》。结论为：“导致本次坍塌事故发生的主要原因是：隧道洞顶覆土层稳定性差，土体强度和自稳能力不足；施工单位对作业场所存在的危险因素缺乏应对措施；夜间施工作业的光线条件不良。”
事故调查组经现场勘察，调阅资料，询问相关人员，对事故发生的原因进行如下分析。
（二）事故原因
1．直接原因
施工作业场所环境不良，土体强度和自稳能力不足。经现场勘查，作业现场光线照度不足；事发处隧道埋深较浅，隧道顶距地面不足3m，隧道顶部难以形成压力拱，隧道洞顶覆土层稳定性差；隧道上方土体基本为软塑状粉质黏土，隧道开挖面主要为全风化黑云母片麻岩，土性较差，遇水易软化、崩解，土体自稳能力不足，易发生失稳坍塌；受台风影响，事发前施工地点降雨较多，土体中含水量增加，进一步降低了土体强度及自稳能力。
2．间接原因
（1）事故隐患排查治理工作不到位。经查，中铁隧道三处公司（涉事工程施工单位）事故隐患排查治理工作不到位，未能针对事发施工场地实际情况，采取针对性技术或管理措施及时发现并消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条的规定，间接导致事故的发生。
（2）施工作业安全技术交底不规范。经查，2017年8月27日，在对洞身开挖施工部位的《技术交底书》中，有关安全的交底内容虽然对开挖过程中的注意事项作了部分说明，但缺乏对事故隐患的可操作性应对措施，违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十七条的规定，间接导致事故的发生。
（3）安全生产教育培训不到位。经查，中铁隧道三处公司安全生产教育培训不到位，未能保证姜从全具备必要的安全生产知识，在死者姜从全的安全生产教育培训资料中，未能针对开挖班实际存在的风险因素作出详细说明，从而使姜从全安全意识淡薄，间接导致事故的发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条和《建设工程安全生产管理条例》第三十七条的规定。
（4）未教育和督促从业人员严格执行安全操作规程。经查，中铁隧道三处公司未能教育和督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规定。
（5）项目负责人未有效督促检查事发工地的安全生产工作。经查，李鹏毅作为中铁隧道三处公司外绕线站前工程WRSG2标第一项目分部经理，未能有效督促、检查事发工地的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条的规定。
（6）监理单位未有效落实监理责任。经查，长沙中大建设监理有限公司作为工程监理单位，未能按照事发工程监理工作的要求严格审查施工安全生产技术交底内容，未能有效监督施工单位严格按照工程技术标准、施工规范及操作规程施工。
3．主要原因
综合分析以上事故原因，本起事故发生的主要原因是：施工作业场所环境不良，土体强度和自稳能力不足；事故隐患排查治理工作不到位；安全生产教育培训不到位；施工作业安全技术交底不规范。
（三）事故性质
经调查组调查认定，本起事故是一起生产安全责任事故。
三、事故责任认定和相关处理意见
（一）中铁隧道集团三处有限公司，事发工程施工单位，安全管理存在漏洞；事故隐患排查治理工作不到位；安全生产教育培训不到位；施工作业安全技术交底不规范；未教育和督促从业人员严格执行安全操作规程。对事故的发生负有主要责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，由区安全生产监督管理局依法对其给予行政处罚。
（二）李鹏毅，男，35岁，作为中铁隧道三处公司外绕线站前工程WRSG2标第一项目分部经理，负责事发施工地点施工项目的全面工作，未有效督促、检查事发工地的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任，由中铁隧道三处公司按照内部规定给予处理。
（三）长沙中大建设监理有限公司，事发工程监理单位，未能按照事发工程监理工作的要求严格审查施工安全生产技术交底内容，未能有效监督施工单位严格按照工程技术标准、施工规范及操作规程施工，对事故的发生负有监理责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，由区安全生产监督管理局依法对其给予行政处罚。
四、事故防范和整改措施
（一）广州铁路（集团）有限公司广州工程建设指挥部要高度重视本次事故暴露出的问题，采取强有力措施落实整改。一是要立即组织开展安全生产大检查行动，重点检查所辖在建工程的安全生产情况，重点检查施工机械设备、安全技术交底落实情况、操作规程的制定与落实等事故隐患情况，发现违法行为或者不符合规范要求的严格责令停工整改，全面排查治理事故隐患，确保施工安全。二是加强安全监管工作力度，配齐专业技术人员，建立责任分工明确、监管程序明晰、定期巡查、管控到位的长效机制。
（二）广州铁路（集团）有限公司广州工程建设指挥部依法责令中铁隧道三处公司认真落实《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》和其他相关法律法规，强化企业安全生产主体责任。一是健全各级安全生产责任制，完善安全管理制度和安全操作规程，并严格落实到作业岗位；二是全面排查施工现场隐患，重点排查机械设备运行、安全技术交底、操作规程的制定与落实等情况，完善作业场所和设备设施危险部位的安全警示标志，排查设备设施、作业场所存在的安全隐患，按照“五定”（定整改方案、定资金来源、定整改项目负责人、定整改期限、定控制措施）要求，及时进行整改；三是认真吸取本起生产安全事故的深刻教训，将事故的原因和处理情况向全体员工进行通报。进一步加强各级安全生产培训教育，提高安全意识，让全体员工清楚牢记岗位安全操作规程和安全守则，杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的行为。
特此公布
