2018年8月12日14时许，位于广州市白云区金沙街横沙大街190号的房屋在装修过程中发生一起起重伤害事故，造成1人死亡。事故发生后，区政府依法成立了事故调查组，事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，依照法定程序对该起事故进行了调查。目前，该起事故已经区人民政府批复结案。现将有关调查处理情况公布如下：
一、事故经过、救援、善后和直接经济损失情况
（一）事故经过和救援情况。
经现场勘查和调查询问，2018年8月12日下午，胡敬良与其妻子刘艳姣（女，55岁，湖南人）在事发房屋进行正常施工活动。14时许，胡敬良在升降机吊盘上操作升降机从5楼上6楼，在上升的过程中钢丝绳被拉断，致使升降机吊盘从楼层高处坠落至1楼地面。
事发后，李志华与刘艳姣闻声先后赶到一楼查看情况，发现胡敬良躺在地上，一只脚在升降机吊盘上。随后，李志华立即拨打120。医护人员到场后，将胡敬良送往广州中医药大学金沙街医院进行抢救。17时许，医院宣布胡敬良经抢救无效死亡。
接报后，区公安分局、区安监局、金沙街道办事处等相关部门立即派员赶赴事故现场了解情况，控制相关责任人，责令事发房屋立即停工，并要求妥善做好死者家属的善后安抚工作。
（二）善后情况。
事故发生后，经多方协调，李志华和刘长华与死者家属达成协议，双方于2018年8月13日签订了《人民调解协议书》，共同向死者家属支付876426元。本次事故的救援工作处理得当，善后工作顺利。
（三）事故直接经济损失情况
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）的规定，经统计，本次事故已造成直接经济损失876426元，主要包含丧葬及抚恤费用、现场抢救费用等。
二、事故原因分析与定性
（一）事故分析。
事故调查组聘请了相关方面专业的3名专家进行事故技术原因分析，经现场勘察和询问相关人员，出具了《广州市白云区金沙街“8.12”起重伤害一般事故技术分析报告》，结论为：该起事故是由于施工人员违规操作不符合安全要求、不具备基本安全条件的土制升降设备，施工现场监管不到位造成的。
事故调查组经现场勘察，调阅资料，询问相关人员，依据《企业职工伤亡事故调查分析规则》GB6442-86对事故发生的原因进行了如下分析。
（二）直接原因。
1. 涉事设备为土制升降设备，存在严重安全隐患。经查，涉事设备为土制升降设备，不符合安全要求、不具备基本安全条件，导轨顶部未安装限位装置，存在严重安全隐患，违反了《生产过程安全卫生要求总则》（GB/T 12801-2008）5.6.1、5.6.5、6.1 d.的规定。
2. 从业人员安全意识淡薄，违规操作。经综合分析，死者胡敬良安全意识淡薄，对涉事升降机存在的危险因素认识不足，违规进入禁止载人的涉事升降机吊盘内操作，以致吊盘坠落使其受伤致死，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，直接导致事故的发生。
（三）间接原因。
1.对从业人员进行安全教育和培训不到位，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识。经查，刘长华对从业人员的安全教育和培训不到位，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，以致胡敬良安全意识淡薄，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定。
2.未在有较大危险因素的设备上设置明显的安全警示标志。经查，涉事升降机未设置安全警示标志，施工现场也未设置禁止人员进入升降机吊盘的警示标志，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十二条的规定。
3.未建立生产安全事故隐患排查治理制度。经查，刘长华未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未能采取技术、管理措施及时发现并消除作业场所存在的事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条的规定。
4.主要负责人未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。经查，在施工过程中，刘长华未能对现场施工进行有效的督促和检查，未能及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定。
5. 屋主未严格按照规定办理报备手续。经查，李志华未能严格遵守装修施工工程有关要求办理报备手续，仅在村里交付2000元押金。
6.相关监管单位未有效落实安全监管责任。金沙街横沙经济联合社未能严格按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的要求全面掌握网格内安全生产基本情况，未能督促网格员按照岗位职责分工对所辖范围进行有效巡查、发现、报告，存在责任落实不到位、检查不全面、检查力度不够等问题，对事故的发生负有属地监管责任。
（四）主要原因。
综上所述，本起事故发生的主要原因是：涉事设备存在严重安全隐患；从业人员安全意识淡薄，违规操作；对从业人员进行安全教育和培训不到位，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识；未在有较大危险因素的设备上设置明显的安全警示标志；未建立生产安全事故隐患排查治理制度。
三、责任认定和相关处理意见
为了深刻吸取事故教训，严肃追究相关责任单位和责任人员的责任，教育有关人员，提高安全管理和防范意识，防止同类事故的再次发生，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《广州市白云区安全生产网格化管理制度》等法律、法规，事故调查组对本起事故有关责任单位、责任人提出如下处理建议：
（一）刘长华，男，55岁，事发房屋装修施工工程包工头，租用安装存在严重安全隐患的土制升降设备；未在现场设置安全警示标志；未履行安全生产管理职责，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；对从业人员进行安全教育和培训不到位，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识；未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未能采取技术、管理措施及时发现并消除作业场所存在的事故隐患，对事故的发生负有重要管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，由区安全生产监督管理局依法对其给予行政处罚。
（二）李志华，男，65岁，事发房屋屋主，未按照装修施工工程有关要求办理报备手续，对事故的发生负有责任，由金沙街道办事处按照相关规定给予处理。
（三）胡敬良，男，55岁，事发房屋外墙装修工人，安全意识淡薄，对涉事升降机存在的危险因素认识不足，违规进入禁止载人的涉事升降机吊盘内操作，以致吊盘坠落使其受伤致死，对事故的发生负有直接责任。鉴于胡敬良在此次事故中死亡，故不追究其责任。
（四）金沙街横沙经济联合社，未能严格按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的要求全面掌握网格内安全生产基本情况，未能督促网格员按照岗位职责分工对所辖范围进行有效巡查、发现、报告。对事故的发生负有直接监管责任，由金沙街道办事处按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的有关要求，督促金沙街横沙经济联合社健全网格管理工作制度，履行网格管理工作职责。
（五）招国光，男，50岁，金沙街横沙经济联合社主要负责人，负责金沙街横沙经济联合社的安全生产工作，未履行《广州市白云区安全生产网格化管理制度》中网格管理工作职责，对事故的发生负有监管责任，由金沙街道办事处按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》第二十五条等相关规定给予通报批评。
（六）招达文，男，55岁，金沙街横沙经济联合社城建线口负责人，未履行《广州市白云区安全生产网格化管理制度》中网格管理工作职责，对事故的发生负有监管责任，由金沙街道办事处按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》第二十五条等相关规定给予通报批评。
（七）陈志鹏，男，28岁，金沙街横沙经济联合社巡查员，负责村民建房巡查工作，未能对所辖范围进行有效巡查、发现、报告，未能及时发现事发房屋存在的事故隐患情况，对事故的发生负有监管责任，由金沙街道办事处按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》第二十五条等相关规定给予通报批评。
四、事故防范和整改措施
依照事故调查处理“四不放过”的原则，制定并落实如下整改措施：
（一）金沙街道办事处要高度重视本次事故暴露出的问题，采取强有力措施落实整改。一是重点检查建筑施工工程的施工许可手续、施工单位资质、施工机械设备、临边防护、脚手架搭设、施工临时用电等事故隐患情况，发现违法行为或者不符合规范要求的严格责令停工整改，确保施工安全。二是要认真落实《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的要求，加大辖区内安全生产网格化推进力度，落实每个网格的责任人，明确安全生产监管职责，对辖区内的监管对象开展全覆盖的监督管理。
（二）区住建局要依法依规加强对属地镇街落实装修施工工程报备监管的业务指导。
特此公布
