2018年6月9日16时许，位于广州市白云区棠景街远景路的远景大韩城项目一楼高压电房内发生一起触电事故，造成3人受伤。事故发生后，区政府依法成立了事故调查组，事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，依照法定程序对该起事故进行了调查。目前，该起事故已经区人民政府批复结案。现将有关调查处理情况公布如下：
一、事故经过、救援、善后和直接经济损失情况
（一）事故经过和救援情况。
经现场勘查和调查询问，2018年6月8日，因台风“艾云尼”影响，白云区普降大雨，事发电房因雨水浸入发生故障。6月9日8时许，广州市至德物业管理有限公司联系广州德晟电力科技有限公司（以下简称德晟公司），要求德晟公司安排专业人员对事发电房进行故障检修及相关电气试验工作。14时许，谢锦梁、蔡利军、戴宗义三人来到约定地点对事发电房进行检修作业。三人在未采取电气作业安全组织措施（如：工作票、工作的许可、监护等）的情况下进行作业，期间发现高压熔丝熔断并将其拆下，谢锦梁向德晟公司汇报了需要更换高压熔丝等情况。16时许，电房内高压开关柜发生相间短路产生电弧，导致谢锦梁、蔡利军、戴宗义三人被烧伤。
事故发生后，广州市至德物业管理有限公司人员立即拨打120，医护人员到场后对三人进行抢救，随后送往广州市红十字会医院继续抢救。经抢救，三人均无生命危险，谢锦梁、蔡利军二人为三级重度烧伤，手术后入住ICU病房，戴宗义轻度烧伤，住普通病房。
接报后，区公安分局、区安全监管局、白云供电局、棠景街道办事处等相关单位立即派员赶到事故现场了解情况，对事发地点进行围蔽隔离，责令涉事单位立即停业整改，并要求涉事单位妥善做好伤者的救治等善后工作。
（二）善后情况。
事发后，德晟公司积极配合医院开展伤者救治工作，经治疗，戴宗义于2018年6月25日出院；谢锦梁和蔡利军经治疗后情况逐渐稳定，并先后转院到广东省工伤康复医院进行休养治疗，目前处于身体恢复阶段。本次事故的救援工作处理得当，善后工作顺利进行中。
（三）事故直接经济损失情况
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）的规定，经统计，本次事故已造成直接经济损失200余万元，主要为医疗费用。
二、事故原因分析与定性
（一）事故分析。
事故调查组聘请了相关方面专业的3名专家进行事故技术原因分析，经现场勘查，出具了《广州市白云区棠景街“6·9”触电事故技术分析报告》，结论为：本起事故的主要原因是电力维保单位的检修工作人员在事发高压开关柜仍带电的情况下，未采取电气作业安全组织措施，未实施停电、验电、接合接地开关及悬挂安全标示牌等保证安全的技术措施，违规冒险作业，发生相间短路产生电弧，导致维修人员出现严重烧伤。
事故发生后初期，谢锦梁和蔡利军被严重烧伤，因此暂时无法从二人口中明确得知事发详细经过及检修操作步骤。据戴宗义反映，检修作业时其本人负责配合，事发时仅听到爆炸声和看到火光。后据谢锦梁口述，三人在作业时进行了验电，验电方式为：1.观察柜子带电指示灯是不亮的；2.进线柜的接地刀是闭合的；3.用验电棒检测出线柜电缆头位置显示无电。但现场勘查发现“接地刀”处于“分”位置，且现场未发现验电工具，因此，事故调查组结合现场勘查情况和专家意见认为：作业人员在进行作业时，未实施停电、验电、悬挂标示牌等保证安全的技术措施。
事故调查组经现场勘查，调阅资料，询问相关人员，依据《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86）对事故发生的原因进行了分析。
（二）直接原因。
1. 从业人员安全意识淡薄，违规冒险作业。经现场勘查，结合专家组技术分析，谢锦梁、蔡利军、戴宗义安全意识淡薄，在事发高压开关柜仍带电的情况下，未采取电气作业安全组织措施，未实施停电、验电、悬挂标示牌等保证安全的技术措施，对作业现场存在的危险认识不足，违规冒险作业，以致发生相间短路产生电弧，导致自身及工友被烧伤，违反了《高压电力用户用电安全》（GB/T31989-2015）第7.3条的规定，直接导致事故的发生。
2. 作业环境不良，设备安全防护装置不足。经现场勘查，事发电房因雨水浸入，环境潮湿，事发高压开关柜安全防护装置不足，以致作业人员在违规作业时未能起到安全防护作用。
（三）间接原因。
1. 未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识。经查，德晟公司未能提供对从业人员的安全教育培训记录，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，致使从业人员缺乏基本的安全防范意识和安全生产知识，对作业现场潜在的危险认识不足，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定，间接导致事故的发生。
2. 未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未向从业人员如实告知作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。经查，德晟公司未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未向从业人员如实告知作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规定，间接导致事故的发生。
3. 生产经营单位的主要负责人未督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。经查，德晟公司法定代表人韦龙未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，间接导致事故的发生。
4.相关监管单位未有效落实安全监管责任。经查，棠景街棠下经济联社第三经济社未能按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的要求对辖区内的生产经营单位进行全覆盖监管，未能按照职责分工对辖区内的生产经营单位进行有效巡查、发现、报告；棠景街棠下经济联社在健全网格化管理制度、落实层级管理机制等工作上做得不够扎实，未能严格按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》和属地管理的相关要求落实监管责任，存在责任落实不到位、检查不全面、检查力度不够等问题。
（四）主要原因。
综上所述，本起事故发生的主要原因是：从业人员安全意识淡薄，违规冒险作业；未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未向从业人员如实告知作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
三、责任认定和相关处理意见
为了深刻吸取事故教训，严肃追究相关责任单位和责任人员的责任，教育有关人员，提高安全管理和防范意识，防止同类事故的再次发生，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规，事故调查组对本起事故有关责任单位、责任人提出如下处理建议：
（一）德晟公司，事故发生单位，未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未向从业人员如实告知作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，对事故的发生负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，由区安全监管局依法对其给予行政处罚。
（二）谢锦梁，男，31岁，德晟公司工人，事发时负责涉事电房的故障检修及相关电气试验工作，安全意识淡薄，在事发高压开关柜仍带电的情况下，未采取电气作业安全组织措施，未实施停电、验电、接合接地开关及悬挂安全标示牌等保证安全的技术措施，进行违规操作，在作业过程中未佩戴和使用劳动防护用品，以致发生相间短路产生电弧，进而导致自身及工友被烧伤，对事故的发生负有直接责任。鉴于谢锦梁在事故中受伤，建议对其加强安全教育，并由德晟公司按照内部规定处理。
（三）蔡利军，男，40岁，事发时负责配合谢锦梁对涉事电房进行故障检修及相关电气试验工作，安全意识淡薄，在事发高压开关柜仍带电的情况下，未采取电气作业安全组织措施，未实施停电、验电、接合接地开关及悬挂安全标示牌等保证安全的技术措施，进行违规操作，在作业过程中未佩戴和使用劳动防护用品，以致发生相间短路产生电弧，进而导致自身及工友被烧伤，对事故的发生负有直接责任。鉴于蔡利军在事故中受伤，建议对其加强安全教育，吸取事故教训，提高安全意识。
（四）戴宗义，男，34岁，事发时负责配合谢锦梁对涉事电房进行故障检修及相关电气试验工作，安全意识淡薄，在事发高压开关柜仍带电的情况下，未采取电气作业安全组织措施，未实施停电、验电、接合接地开关及悬挂安全标示牌等保证安全的技术措施，进行违规操作，在作业过程中未佩戴和使用劳动防护用品，以致发生相间短路产生电弧，进而导致自身及工友被烧伤，对事故的发生负有直接责任。鉴于蔡利军在事故中受伤，建议对其加强安全教育，吸取事故教训，提高安全意识。
（五）韦龙，男，46岁，德晟公司法定代表人、主要负责人，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，由区安全监管局依法对其给予行政处罚。
（六）棠下经济联社第三经济社（三级网格），未能按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的要求对辖区内的生产经营单位进行全覆盖监管，未能按照职责分工对辖区内的生产经营单位进行有效巡查、发现、报告，对事故的发生负有监管责任，由棠景街道办事处按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的有关要求，督促棠下经济联社第三经济社建立健全网格管理工作制度，严格履行网格管理工作职责。
（七）麦志垣，男，56岁，棠下经济联社第三经济社社长，负责棠下经济联社第三经济社的全面工作，未能按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的要求对辖区内的生产经营单位进行全覆盖监管，未能按照职责分工对辖区内的生产经营单位进行有效巡查、发现、报告，对事故的发生负有直接监管责任，由棠景街道办事处按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》第二十五条等相关规定给予通报批评。
（八）陈绍青，男，45岁，棠下经济联社第三经济社巡查员，负责棠下经济联社第三经济社部分物业的巡查检查工作，未能按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的要求对辖区内的生产经营单位进行有效巡查、发现、报告，对事故的发生负有直接监管责任，由棠景街道办事处按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》第二十五条等相关规定给予通报批评。
（九）棠下经济联社（二级网格），在健全网格化管理制度、落实层级管理机制等工作上做得不够扎实，未能严格按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》和属地管理的相关要求落实监管责任，存在责任落实不到位、检查不全面、检查力度不够等问题，对事故的发生负有监管责任，由棠景街道办事处按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的有关要求，督促棠下经济联社建立健全网格管理工作制度，严格履行网格管理工作职责。
（十）颜贯询，男，48岁，棠下经济联社常务董事，负责棠下经济联社的安全生产工作，未履行《广州市白云区安全生产网格化管理制度》中网格管理工作职责，对事故的发生负有领导责任，由棠景街道办事处按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》第二十五条等相关规定给予通报批评。
四、事故防范和整改措施
依照事故调查处理“四不放过”的原则，制定并落实如下整改措施：
（一）由棠景街道办事处督促涉事单位继续做好伤者的善后工作。
（二）由棠景街道办事处责令广州市至德物业管理有限公司聘请专业公司对事发电房的安全设施进行完善，严格按照技术标准规范的要求增加相关的安全设施。同时，深刻吸取事故教训：一是强化企业安全生产主体责任，健全各级安全生产责任制，完善安全管理制度和安全操作规程，并严格落实到岗位；二是开展安全大检查，排查设备设施、经营场所存在的安全隐患，及时进行整改；三是认真吸取这起生产安全事故的深刻教训，进一步加强各级安全生产培训教育，提高安全意识，严守岗位安全操作规程和安全守则，杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的行为。
（三）由棠景街道办事处在辖区内组织开展安全生产大检查行动，重点检查生产经营单位安全生产主体责任落实情况，安全管理制度的建立健全和安全操作规程的制订情况，设施设备的本质安全情况，对安全隐患突出和落后的设施设备进行淘汰和清理，确保本辖区不再发生类似的事故。同时，认真落实《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的要求，加大辖区内安全生产网格化推进力度，落实每个网格的责任人，明确安全生产监管职责，对辖区内的监管对象开展全覆盖的监督管理。
（四）由白云供电局牵头，组织开展用电设施的隐患排查治理工作，规范用电安全管理，进一步加大对用电安全常识的普及和宣贯力度，提高市民安全意识。
特此公布
