2017年9月27日12时12分许，位于白云区太和镇龙归永兴中路十二巷42号的在建房屋发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失约80万元。事故发生后，区政府依法成立了事故调查组，事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，依照法定程序对该起事故进行了调查。目前，该起事故已经区人民政府批复结案。现将有关调查处理情况公布如下：
一、事故经过和救援善后情况
（一）事故经过。
根据现场勘查和调查询问，2017年9月27日上午，事发工地正常进行施工活动，刘天育按照当天施工计划在五楼外墙飘板上进行贴瓷砖作业，该处飘板处于五楼外墙临边位置，宽度约40cm，其上铺有瓷砖。12时12分许，刘天育失足向楼外侧坠下，由五楼外墙飘板处坠落至一楼地面。
（二）救援情况。
事故发生后，附近人员立即拨打120求救并报警，医护人员到场证实刘天育已经死亡。接报后，区公安分局、区安监局、区住建局、太和镇人民政府迅速派员到现场开展应急处置工作，责令该工地立即停工，龙归派出所对涉事相关人员进行调查取证。
（三）善后情况。
事故发生后，经涉事相关人员与受害者家属在各有关部门的协调下达成协议，双方于2017年10月9日签订《和解协议书》，由肖展红向受害者家属赔偿70万元。本次事故的救援工作处理得当，善后工作顺利。
（四）事故直接经济损失情况
经统计，本次事故共造成直接经济损失约80万元。
二、事故原因分析与定性
（一）事故原因。
1.直接原因。
（1）施工场地环境不良，安全防护设施缺乏。经现场勘查，失足处飘板瓷砖上有明显水泥滑痕，该处飘板狭窄、易滑，人员在此处作业有严重高处坠落风险。施工现场临边安全防护设施缺乏，外排栅脚手架上安全挂网不符合规范要求，事发过程中安全挂网未起到阻拦防护作用。
（2）施工人员安全意识淡薄，在作业过程中未佩戴和使用劳动防护用品。经现场勘查和调查询问，死者刘天育安全意识淡薄，对作业场所存在的高处坠落安全隐患没有足够的重视，在作业过程中未佩戴和使用劳动防护用品，以致不慎从五楼坠落致死。违反了《建筑工程预防高处坠落事故若干规定》第四条第（二）项和《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，直接导致事故的发生。
2.间接原因。
（1）未对从业人员进行安全教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识。经查，胡荣兵未能提供对死者刘天育的安全教育和培训记录，未告知其施工现场存在的安全隐患，致使刘天育不具备必要的安全生产知识，间接导致事故的发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定。
（2）未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴和使用劳动防护用品。经查，胡荣兵未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十二条的规定。
（3）主要负责人未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。经查，在施工过程中，李相信、胡荣兵均未能对现场施工进行有效的督促和检查，未能及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定。
（4）未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理。肖展红、李相信均未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，未能及时发现事发工地在施工过程中存在的事故隐患并及时督促整改，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条的规定。
（5）建设主体责任人未严格遵守村民建房相关管理规定。经查，周海峰未能严格遵守《中共广州市白云区委办公室 广州市白云区人民政府办公室关于印发<严控违法建设建立疏堵结合长效工作机制有关指导意见>的通知》（云委办〔2014〕38号）和《广州市白云区人民政府办公室印发关于加强白云区临时性建筑和限额以下小型工程建设管理的实施办法的通知》（云府办〔2014〕79号）等有关文件的要求，让外来人员、外来资金参与村民住宅原址拆建。
（6）相关监管单位未有效落实安全监管责任。经查，太和镇永兴村未能按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的要求全面掌握网格内安全生产基本情况，隐患排查力度不够，未能督促网格员按照岗位职责分工对所辖范围进行有效巡查、发现、报告，未能及时发现和报告事发房屋存在的事故隐患情况。太和镇规划建设和城镇管理办公室未能严格按照《广州市白云区人民政府办公室印发关于加强白云区临时性建筑和限额以下小型工程建设管理的实施办法的通知》（云府办〔2014〕79号）和相关行业管理规定的要求落实监管责任，对于事发工地检查力度不够，未能及时发现和督促整改事发地点存在的事故隐患，未能进行有效巡查。
3.主要原因。
综上所述，本起事故发生的主要原因是：施工场地环境不良，安全防护设施缺乏；施工人员安全意识淡薄，在作业过程中未佩戴和使用劳动防护用品；未对从业人员进行安全教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识；主要负责人未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
（二）事故性质认定
经调查组调查认定，此起事故是一起生产安全责任事故。
三、事故责任认定和相关处理意见
（一）胡荣兵，男，44岁，事发房屋外墙装修包工头，未履行安全生产管理职责，未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴和使用劳动防护用品；未对从业人员进行安全教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识；未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有主要责任，涉嫌犯罪，目前公安机关已对其采取刑事拘留措施，由司法机关依据有关规定处理。（由区公安分局牵头负责）
（二）李相信，男，46岁，事发房屋建设包工头。未履行安全生产管理职责，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查、未能及时发现事发工地在施工过程中存在的事故隐患并及时督促整改，对事故的发生负有重要管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，由区安全生产监督管理局依法对其给予行政处罚。
（三）刘天育，男，37岁，事发房屋外墙装修工人，安全意识淡薄，对作业场所存在的安全隐患没有足够的重视，在作业过程中未佩戴和使用劳动防护用品，以致不慎坠楼身亡，对事故的发生负有直接责任，鉴于刘天育在此次事故中死亡，故不追究其责任。
（四）肖展红，男，32岁，涉事房屋建设投资方，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，未能及时发现事发工地在施工过程中存在的事故隐患并及时督促整改，对事故的发生负有重要责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定，由区安全生产监督管理局依法对其给予行政处罚。
（五）周海峰，男，67岁，事发房屋建设申请人，未严格遵守村民建房相关管理规定，让外来人员、外来资金参与村民住宅原址拆建，对事故的发生负有重要责任，由太和镇人民政府按照村民建房相关规定给予处理。
（六）太和镇永兴村，未能按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的要求全面掌握网格内安全生产基本情况，隐患排查力度不够，未能督促网格员按照岗位职责分工对所辖范围进行有效巡查、发现、报告，未能及时发现和报告事发房屋存在的事故隐患情况，对事故的发生负有直接监管责任，由太和镇人民政府按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的有关要求，督促太和镇永兴村健全网格管理工作制度，履行网格管理工作职责。
（七）范永琪，男，48岁，太和镇永兴村村长，负责永兴村的全面工作，同时分管城建工作，未履行《广州市白云区安全生产网格化管理制度》中网格管理工作职责，对事故的发生负有领导责任，由太和镇人民政府按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》第二十五条等相关规定给予通报批评。
（八）周健涛，男，39岁，太和镇永兴村房建办工作人员，负责永兴村的村民自建房管理工作，未履行《广州市白云区安全生产网格化管理制度》中网格管理工作职责，对事故的发生负有直接监管责任，由太和镇人民政府按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》第二十五条等相关规定给予通报批评。
（九）太和镇规划建设和城镇管理办公室，负责太和镇辖区内村民建房和临小工程管理工作，未能严格按照《广州市白云区人民政府办公室印发关于加强白云区临时性建筑和限额以下小型工程建设管理的实施办法的通知》（云府办〔2014〕79号）和相关行业管理规定的要求落实监管责任，未能及时发现和督促整改事发工地存在的事故隐患，未能进行有效巡查。对事故的发生负有行业监管责任，由太和镇人民政府按照规定给予处理。
四、事故防范和整改措施
（一）太和镇人民政府要高度重视本次事故暴露出的问题，采取强有力措施落实整改。一是在辖区立即组织开展安全生产大检查行动，重点检查在建工地（尤其是村民自建房）的施工许可报备手续、施工单位资质、施工机械设备、临边防护、脚手架搭设、施工临时用电等事故隐患情况，发现违法行为或者不符合规范要求的严格责令停工整改，全面排查治理事故隐患，确保施工安全。二是要立即对已核准的村民建房备案开展自查自纠，督促当事人补齐资料，发现不符合备案标准、不具备安全施工条件的，一律立即停工整顿，对违法违规施工的坚决予以控停，对参建单位在施工过程中的各类违规违法行为依法进行处理。三是要认真落实《中共白云区委办公室白云区人民政府办公室关于印发<广州市白云区安全生产网格化管理制度>的通知》（云委办〔2015〕29号）的要求，加大辖区内安全生产网格化推进力度，落实每个网格的责任人，明确安全生产监管职责，对辖区内的监管对象开展全覆盖的监督管理。
（二）区住建局要根据职责进一步加强我区临小工程施工的安全生产管理指导，提高镇街监管水平，减少施工安全事故。一是强化业务培训，定期组织镇街相关业务线口科室及村社管理机构的工作人员学习业务知识。二是加强日常督查，定期联合相关部门及属地镇街等单位进行抽查和督导。
特此公布
