白云区金沙街“5·16”中毒和窒息一般事故调查处理情况
2017年5月16日13时45分许，位于广州市白云区金沙街沙凤一路与环洲三路十字路口的金沙洲藤业二路、环洲三路、沙凤一路排水管道塌陷修复应急抢险工程项目工地发生一起中毒和窒息事故，造成一人死亡，一人受伤，直接经济损失约130万元。事故发生后，区政府依法成立了事故调查组，事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，依照法定程序对该起事故进行了调查。目前，该起事故已经区人民政府批复结案。现将有关调查处理情况公布如下：
一、事故经过和救援善后情况
（一）事故经过。
根据现场勘查、调查询问和公安部门提供的资料，2017年5月16日13时许，按照广州市永祯人力资源服务有限公司（以下简称永祯人力公司，涉事工程专业分包单位和劳务分包单位）的安排，彭宇成（死者）、黄青寿（伤者）、林盆雀（男，26岁，广东怀集县人）三人来到位于沙凤一路与环洲三路十字路口的施工点，拟进行污水井地下施工作业。作业前井底经过鼓风机通风增氧，但未进行有毒气体检测。13时45分许，黄青寿在身穿潜水衣但未佩戴有氧防护面罩的情况下，通过绳梯进入污水井（深约8-9米）查看情况，此时井底水深约40公分。黄青寿在进入井底后感到身体不适，随即意识到井下有有毒气体，于是想要通过绳梯爬上地面，但随后失去知觉晕倒在井底。处于井上的彭宇成发现井下出现异常情况后，在未采取任何防护措施的情况下，立即下井对黄青寿进行施救，也晕倒在井底。
（二）救援情况。
事故发生后，林盆雀在穿好防护装备后下井施救，附近人员立即拨打120并报警。接报后，119、120、区公安分局、区水务局（原区住建水局）、区安监局、金沙街等部门和单位迅速赶赴现场开展急救和应急处置工作，责令事发工地立即停工整顿，并将彭宇成、黄青寿二人送往广州中医药大学金沙洲医院抢救。彭宇成经抢救无效死亡，黄青寿于2017年5月17日出院。
（三）善后情况。
事故发生后，经事故相关单位人员与受害者家属在各有关部门的组织下自愿协商，于2017年5月21日，签订了《协议书》，由永祯人力公司和广州灏鑫环保科技有限公司（以下简称灏鑫公司，承揽永祯人力公司在事发地点污水井地下施工作业项目）向受害者家属共赔偿120万元。本次事故的救援工作处理得当，善后工作顺利。
（四）事故直接经济损失情况。
经统计，本次事故共造成直接经济损失约130万元。
二、事故原因分析与定性
（一）事故原因。
1．直接原因
（1）施工作业场所环境不良，作业井内积聚有毒气体。经现场勘查，事发地点施工作业场所狭窄，通风不良且高温潮湿，造成污水作业井底部积聚有毒气体。
（2）从业人员安全意识淡薄，违反操作规程，冒险进入危险场所，且遇突发情况时应急处置不当。经查，从业人员安全意识淡薄，对施工作业过程中的危险性认识不足，违反受限空间作业安全操作规程。黄青寿在未进行有毒气体检测和未佩戴有氧防护面罩的情况下，冒险进入井下作业，以致晕倒在井底。彭宇成在未采取任何防护措施的情况下，下井对黄青寿进行施救，随即也晕倒在井底。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条和《建设工程安全生产管理条例》第三十三条的规定，直接导致事故的发生。
2．间接原因
（1）未对施工作业人员进行安全技术交底。经查阅资料，在关于井下作业安全技术交底的资料中，未有彭宇成、黄青寿二人的签字确认记录，违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十七条的规定。
（2）未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识。经查，永祯人力公司未能提供对彭宇成和黄青寿的安全生产教育和培训记录，保证从业人员具备必要的安全生产知识。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条和《建设工程安全生产管理条例》第三十七条的规定。
（3）未教育和督促从业人员严格执行安全操作规程；未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施。经查，永祯人力公司未教育和督促从业人员严格执行安全操作规程，未能提供对彭宇成和黄青寿井下施工作业过程中存在的中毒和窒息危险因素、防范措施等书面告知记录。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条和《建设工程安全生产管理条例》第三十二条的规定。
（4）主要负责人未有效督促检查本单位的安全生产工作。经查，永祯人力公司主要负责人龙肖维未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定。
（5）违法将施工项目发包给不具备安全生产条件的个人。经查，涉事污水井地下施工作业项目存在转包现象，黄志和作为事发地点污水井地下施工作业负责人，不具备安全生产条件。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条和《中华人民共和国建筑法》第二十九条的规定。
（6）未对承包单位的安全生产统一协调管理，及时发现并督促整改安全问题。经查，广州市第二市政工程有限公司（以下简称市政二公司，涉事工程施工总承包单位）未能对永祯人力公司在事发工地的安全生产工作进行统一协调管理，未能及时发现并督促整改施工现场存在的安全隐患。
（7）相关监管单位未有效落实安全监管责任。经现场查阅资料，金沙街在健全网格化管理制度、落实层级管理机制等工作上做得不够扎实，未能严格按照属地管理的相关要求落实监管责任，存在有关业务科室责任范围认识不清、责任落实不到位等问题；广州市白云区水务工程建设管理中心（以下简称区水务建管中心，涉事工程建设单位）作为事发工地施工项目的业主方和行业监管单位，存在检查不全面、检查力度不够、对属地监管人员和企业施工安全工作督促指导不到位等问题。
3．主要原因
综合分析以上事故原因，施工作业场所环境不良，作业井内积聚有毒气体；从业人员安全意识淡薄，违反操作规程，冒险进入危险场所，且遇突发情况时应急处置不当；未对施工作业人员进行安全技术交底；未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识；违法将施工项目发包给不具备安全生产条件的个人。是本起事故发生的主要原因。
（二）事故性质。
经调查组调查认定，本起事故是一起生产安全责任事故。
三、事故责任认定和相关处理意见
（一）永祯人力公司，涉事工程专业分包单位和劳务分包单位，违法将污水井地下施工作业项目转包给灏鑫公司，未对施工作业人员进行安全技术交底；未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识；未教育和督促从业人员严格执行安全操作规程；对事故的发生负有主要责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，由区安全生产监督管理局依法对其给予行政处罚。
（二）黄志和，男，30岁，事发地点污水井地下施工作业负责人，在事故调查处理期间擅离职守，涉嫌犯罪，移送公安机关进一步侦查。（由区公安分局牵头负责）
（三）彭宇成，男，30岁，事发地点污水井地下施工作业人员，安全意识淡薄，违反操作规程，遇突发情况时应急处置不当，未采取任何防护措施的情况下，冒险进入危险场所，对事故的发生负有直接责任，鉴于彭宇成在此次事故中死亡，故不追究其责任。
（四）黄青寿，男，28岁，事发地点污水井地下施工作业人员，安全意识淡薄，对施工作业过程中的危险性认识不足，违反操作规程，黄青寿在未进行有毒气体检测和未佩戴有氧防护面罩的情况下，冒险进入井下作业，以致晕倒在井底，对事故的发生负有直接责任，建议黄青寿深刻反思，吸取教训，认真学习相关法律法规和施工作业规范，提高安全防范意识。
（五）龙肖维，永祯人力公司法定代表人，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，由区安全生产监督管理局依法对其给予行政处罚。
（六）市政二公司，涉事工程施工总承包单位，未能对永祯人力公司在事发工地的安全生产工作进行统一协调管理，未能及时发现并督促整改施工现场存在的安全隐患，对事故的发生负有一定的管理责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定，由区安全生产监督管理局依法对其给予行政处罚。
（七）灏鑫公司，事发地点污水井地下施工作业项目承揽方，违法将施工项目发包给不具备安全生产条件的个人，对事故发生负有重要责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第一款的规定，由区安全生产监督管理局依法对其给予行政处罚。
（八）区水务建管中心，区水务局（原区住建水局）下属事业单位，作为事发工地施工项目的业主方和行业监管单位，存在检查不全面、检查力度不够、对属地监管人员和企业施工安全工作督促指导不到位等问题，对事故的发生负有行业监管责任，由区水务局按照规定给予处理。
（九）金沙街道办事处城管科，在落实“一岗双责”、“管业务必须管安全”等工作上做得不够扎实，未能严格按照属地管理的相关要求落实监管责任，存在责任范围认识不清、责任落实不到位等问题，对事故的发生负有属地监管责任，由金沙街道办事处按照规定给予处理。
四、事故防范和整改措施
（一）区水务局要根据职责加强对水务工程的安全监管，要进一步加强我区水务工程施工的安全生产管理指导，提高镇街监管水平，减少施工安全事故。一是强化业务培训，定期组织镇街相关业务线口科室及村社管理机构的工作人员学习业务知识。二是加强日常督查，定期联合相关部门及属地镇街等单位对在建水务工程工地进行抽查和督导。三是加强行业管理，对参建单位的施工行为进行监管，对参建单位在施工过程中的各类违规违法行为依法进行处理。
（二）由区水务局依法责令事故涉及单位认真落实《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》和其他相关法律法规，强化企业安全生产主体责任，健全各级安全生产责任制，完善安全管理制度和安全操作规程，并严格落实到作业岗位；对所有施工项目开展安全大检查，完善作业场所和设备设施危险部位的安全警示标志，排查设备设施、作业场所存在的安全隐患，发现问题，及时整改。
（三）金沙街要高度重视本次事故暴露出的问题，采取强有力措施落实整改。一是要立即组织开展安全生产大检查行动，重点检查水务工程的施工许可手续、施工单位资质、施工机械设备、安全技术交底落实情况、操作规程的制定与落实等事故隐患情况，发现违法行为或者不符合规范要求的严格责令停工整改，全面排查治理事故隐患，确保施工安全。二是要加强辖区内的施工工地的安全监管，明确监管的主责部门，建立健全安全监管专职机构，配齐专业技术人员，建立责任分工明确、监管程序明晰、定期巡查、管控到位的长效机制。
特此公布
