广州市白云区钟落潭镇“5•18”高处坠落一般事故调查处理情况

 2019年5月18日8时许，位于广州市白云区钟落潭镇大纲领村中纲路34号前的跨流溪河右线特大桥76#墩施工现场发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，由区应急管理局牵头，依法组织区公安分局、区住房建设交通局、区总工会、钟落潭镇人民政府等单位相关人员成立广州市白云区钟落潭镇“5·18”高处坠落一般事故调查组（以下简称事故调查组），负责对此次事故进行调查，并邀请区纪委监委机关派员参与。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，经过事故现场勘查、询问调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置和直接经济损失等情况，对事故的性质进行了认定，提出了对相关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。

经调查认定，广州市白云区钟落潭镇“5·18”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。

    一、基本情况

（一）涉事工程基本情况。

涉事工程名称为新塘经白云机场至广州北站城际轨道交通站前工程，为双线城际铁路，全线里程为DK52 190.71～DK110 314,全长共计57.442km，线路位于白云区和黄埔区，建设单位为广东珠三角城际轨道交通有限公司。事发项目属于中国铁建股份有限公司珠三角城际新白广XBZH-1标五工区项目，工区起讫里程为YDK56 252.6-YDK62 071.25正线全长5.287km、广佛环同步实施工程2.26km、竹料动车走行线1.245km。线路包含路基工程0.046km，桥梁5座（包含三座单线桥）其中跨流溪河特大桥3.946km、竹料走行线特大桥1.246km、跨流溪河左线特大桥1.813km、广佛环线竹料站左线特大桥1.179km、广佛环线竹料站右线特大桥1.082km，机场隧道地下明挖区间0.642km，地下明挖车站和高架车站各一座。事发地点位于广州市白云区钟落潭镇大纲领村中纲路34号前的跨流溪河右线特大桥76#墩工程施工现场。

（二）涉事单位及个人基本情况。

1.涉事工程项目发包单位：中铁十九局集团第七工程有限公司，类型：有限责任公司(法人独资)，法定代表人：曹树强（男，45岁），统一社会信用代码：914404001925665693；成立日期：1993年04月29日；住所：珠海市拱北夏湾昌路；经营范围：房屋建筑工程，铁路工程，水利和水电工程，公路工程，港口与航道工程，公路路基工程，土木工程建筑，土石方爆破工程，铁路工程建筑，二级公路工程，三级火电工程建筑（以上项目凭资质证经营）。该单位具备安全生产许可证和建筑业企业资质证书且在有效期内。

2016年2月23日，中铁十九局集团有限公司印发文件( 公司人〔2016〕32号)，集团公司成立“中铁十九局集团有限公司珠三角城际新白广XBZH-1标五工区项目部”为临时派出机构，待工程竣工移交后即行撤销,该项目由第七工程有限公司负责管理。事发时段项目经理为康大平（男，44岁）负责涉事工程项目施工现场的全面工作。

2.涉事工程项目承包单位：湖北木清建筑工程劳务有限公司（以下简称木清公司），类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人：郑木清（男，47岁），统一社会信用代码： 91429004MA48ATPH37，营业期限：2016年07月11日至长期，住所：仙桃市纺织园区杜湖原种场1幢1—6层，经营范围： 建筑劳务分包（不含劳务派遣）；劳务信息咨询：工程机械设备组赁；建筑销售等。该单位具备建筑业企业资质证书，资质类别及等级：施工劳务资质不分等级。该公司涉事工程项目现场负责人姚先进。

2019年1月10日，中铁十九局集团第七工程有限公司珠三角城际新白广XBZH-1标五工区项目部与木清公司签订了《桥梁工程工序劳务作业合同》补充协议，由木清公司承包事发工程项目的增加跨流溪河右线特大桥75#一81#承台、墩身等施工作业，具体内容包括：承台结构支架的搭设拆除、模板卸车、模板组拼拆及安装（含周转材料）、试拼装、支撑加固、拆除、倒运、混凝土浇筑等（劳务详见主合同附件一）（CR1907-xbgcj01-QLJG-03）《劳务作业量清单》。

3.监理单位：中铁华铁工程设计集团有限公司，类型：有限责任公司(法人独资)，法定代表人：毕征才，统一社会信用代码：91110000101112191T，营业期限：2007年09月19日至2057年09月18日，住所：北京市丰台区丰台北路。经营范围：承揽铁路、公路、港口、机场、桥梁、隧道、地下工程、工业与民用建筑、城建及其他雨土木、电力等咨询；建设监理甲级；承揽电子计算机软件的开发；与主营有关的配套服务；建设工程招标代理。该单位具备工程监理综合资质。

（三）事故受害人员基本情况。

龚玉超，男，46岁，木清公司木工组组长，事发时负责76#墩模板拆除工作。

（四）现场勘查情况。

经现场勘查，76#墩高约18m，事发时已浇筑完毕进入拆除墩身模板工序。墩身周围由框架组合式共9层（层高约2m）梯笼、基坑支护锚杆、钢铁角支撑、钢铁支撑、钢脚手架、钢铁桩合成，围绕整个基坑设有防护网。在基坑防护网东侧设有“基坑危险请勿靠近”的警告标识。基坑四周凌乱堆放着建筑材料，在基坑一层防护网内西侧地面发现处血迹，呈滴落状。在基坑二层西侧有一条H型钢配槽，呈上下两层平行状态，在上层U型钢槽北侧末梢顶端发现一处血迹和毛发，下层H型钢配槽北侧末梢尖角处发现一处血迹。在基坑七层西侧铁架子上发现一个中螺丝起子，在基坑八层西侧框架组合式梯笼地面上有一根螺纹钢角支撑、一只手套、七个螺母、四个螺丝垫片和水泥碎块。在基坑八层西北角螺纹钢角支撑位置无螺纹钢角支撑。

经现场勘查认定，事发时死者龚玉超处于基坑八层西北角平台拆除模板之间的连接螺栓作业时，高空作业未佩戴安全带，且未按要求将作业平台满铺脚手板，造成从梯笼至墩身模板间隙处高处坠落死亡。

二、事故经过、救援、善后及直接经济损失等情况

（一）事故经过。

经现场勘查和调查询问，2019年5月18日6时许，龚玉超所在施工班组按照日常工作计划，对76#墩承台进行模板拆除工作。龚玉超带领姚兵海，余协军，刘宽忠上76#墩承台拆除模板，龙海波则负责在地面解吊车钩。8时许，龚玉超在墩基坑八层西侧框架组合式梯笼工作平台进行拆除模板之间的连接螺栓作业时，不慎从墩身模板至梯笼间隙处坠落，经抢救无效死亡。

（二）救援情况。

事故发生后，现场人员立即组织抢救并拨打120，同时将事发情况报告工程负责人，工程负责人赶到现场后立即用工程车辆将龚玉超送往白云区第三人民医院进行抢救，经医院抢救于13时06分宣布死亡。接报后，区公安分局、区应急管理局、钟落潭镇人民政府等部门和单位迅速赶赴现场开展应急处置工作，责令事发工地立即停工整改，并做好善后相关工作。

（三）善后情况。

事故发生后，经木清公司与死者家属在各有关单位的组织下自愿协商，于2019年5月27日签订了《工伤死亡赔偿协议书》，本次事故的善后工作进展顺利。

（四）直接经济损失情况。

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB 6721-1986)的规定，经统计，本次事故共造成直接经济损失约180万元。

三、事故原因分析

事故调查组经现场勘查，调阅资料，询问相关人员，对事故发生的原因进行如下分析。

（一）直接原因。

1.施工场地环境不良。经现场勘查，事发作业场地环境不良，坠落高度距地面16m，安全梯笼作业平台与模板之间未满铺脚手板。

2.龚玉超安全意识淡薄，违反操作规程，冒险作业。龚玉超安全意识淡薄，违反操作规程且对危险因素预计不足。根据《岗位安全生产操作规程》木工及模板工安全操作规程11项规定：“拆除模板时，必须先检查脚手架或梯笼四周防护栏杆及脚手板是否满铺，工人是否佩戴安全帽、安全带，检查确认后方可进行拆模作业”。经查，事发时龚玉超未按照操作规程施工导致从墩身模板至梯笼间隙处坠落引发事故，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，直接导致事故的发生。

（二）间接原因。

1.未能告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施。经查相关资料，木清公司安全管理不到位，未向从业人员告知拆除模板最易引发高空坠落的危险因素、防范措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规定。

2.未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。经查，木清公司虽然为从业人员配备了安全帽、安全带、安全绳等劳动防护用品，但是事发高空从业人员龚玉超、姚兵海、余协军、刘宽忠都只佩戴安全帽没有佩戴安全带。现场负责人姚先进承认事发前十分钟到现场送材料，姚兵海在询问调查时也称：“出事前十分钟姚先进还在现场指挥他们把拆下的模板怎么放”。姚先进作为现场负责人，未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十二条的规定。

3.安全教育培训不到位，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识和熟悉安全生产规章制度。经查，木清公司未组织事发现场5名从业人员对拆除模板的工序、技术交底等进行教育培训，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识和熟悉安全生产规章制度，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款。

4.未建立生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除隐患。经查，木清公司事故隐患排查治理流于形式，未能针对事发施工场地危险因素，采取有效的防控措施并及时发现消除事故隐患。经查台账资料，木清公司未建立生产安全事故隐患排查治理制度，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款。

5.木清公司主要负责人未有效履行安全生产管理职责。

经查，木清公司主要负责人郑木清仅于2019年4月7日、2019年5月12日来工地检查过2次。郑木清作为公司的主要负责人，对施工现场工作缺乏有效的检查和指导，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定。

6.木清公司现场负责人未履行安全生产管理职责。

经查，事发时现场负责人姚先进不在场，未认真履行安全生产管理职责，未对拆除墩身模板工序的过程进行有效的督促和检查，未能及时消除生产安全事故隐患，制止和纠正冒险作业、违反操作规程等行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）、（六）项的规定。

7.发包方对承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位。

经查，中铁十九局集团第七工程有限公司作为事发工程项目的发包方，对木清公司的安全生产工作统一协调、管理不到位，未能及时发现木清公司在施工作业过程中存在的事故隐患并及时督促整改，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定。

8.监理单位未有效履行监理责任。

经查，中铁华铁工程设计集团有限公司作为工程监理单位，未能有效监督施工单位严格按照工程技术标准、施工规范及操作规程施工，未能及时发现事故隐患并督促整改，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条的规定。

（三）主要原因。

综上所述，本起事故发生的主要原因是：施工场地环境不良；龚玉超安全意识淡薄，违反操作规程，冒险作业；安全管理和教育培训不到位；事故隐患排查治理流于形式，未能针对事发施工场地危险因素，采取有效的防控措施。

四、责任认定和处理建议

为了深刻吸取事故教训，严肃追究相关责任单位和责任人员的责任，教育有关人员，提高安全管理和防范意识，防止同类事故的再次发生，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《建设工程安全生产管理条例》等法律、法规的规定，事故调查组对本起事故有关责任单位、责任人提出如下处理建议：

1.木清公司，事故发生单位安全管理不到位，未能告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品；安全教育培训不到位，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识和熟悉安全生产规章制度；未建立生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除隐患。对事故的发生负有主要责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，由区应急管理局依法对其给予行政处罚。

2.龚玉超，男，46岁，木清公司木工组组长，安全意识淡薄，对危险预计不足，违反操作规程，冒险作业，以致高处坠落身亡，对事故的发生负有直接责任，鉴于龚玉超在此次事故中死亡，不追究其责任。

3.姚先进，男，53岁，作为木清公司的现场负责人，未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，对事故的发生负有重要管理责任，涉嫌犯罪。事发后公安机关已对其采取刑事拘留措施。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，由司法机关依据有关规定处理。

4.郑木清，男，47岁，木清公司主要负责人，未有效履行安全生产管理职责，对施工现场工作缺乏有效的检查和指导，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，由区应急管理局依法对其给予行政处罚。

5.中铁十九局集团第七工程有限公司，涉事工程项目发包方，对木清公司的安全生产工作统一协调、管理不到位，未能及时发现木清公司在施工作业过程中存在的事故隐患并及时督促整改，对事故的发生负有管理责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定，由区应急管理局依法对其和直接负责人康大平给予行政处罚。

6.中铁华铁工程设计集团有限公司，涉事工程监理单位，未能有效监督施工单位严格按照工程技术标准、施工规范及操作规程施工，未能及时发现事故隐患并督促整改，对事故的发生负有监理责任，由区住房建设交通局按照《建设工程安全生产管理条例》第五十七条等相关规定依职责对其给予处理。

    五、事故防范与整改措施

依据事故调查处理“四不放过”的原则，制定并落实以下事故防范和整改措施：

1.木清公司要认真吸取血的教训，举一反三，防微杜渐，切实落实企业安全生产主体责任：一是严格落实国家、地方政府及行业的有关安全生产的法律、法规，确实把好安全关；二是要对施工现场工作进行有效的检查和指导，及时发现并纠正施工人员的违规作业行为，督促施工人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，防止事故的再次发生；三是施工前应加强对作业人员进行安全教育培训，安全教育培训结束后应对作业人员进行考核，确保其具备必要的安全生产知识，不得安排未经安全生产教育和培训合格的从业人员上岗作业。

2.中铁十九局集团第七工程有限公司要切实加强对分包队伍的管理：一是对各分包队伍的承包资质、人员资质、专项方案进行审查，并督促分包队伍根据施工进度进行分部、分项、有针对性的安全技术交底；二是认真吸取本起生产安全事故的深刻教训，将事故的原因和处理情况向全体从业人员进行通报，进一步加强各级安全生产培训教育，提高安全意识，让全体从业人员清楚牢记岗位安全操作规程和安全守则，杜绝违章指挥、违章作业的行为；三是督促各承包单位建立健全各级安全生产责任制，完善安全管理制度和安全操作规程，并严格落实到作业岗位，切实提高企业安全生产管理水平，防范类似事故发生。

3.中铁华铁工程设计集团有限公司要认真履行职责，严把安全关口：一是定期巡视施工现场，发现和解决施工中存在的问题，并做好巡视记录；二是督促施工单位严格按照工程技术标准、施工规范及操作规程施工；三是发现事故隐患苗头督促施工单位立即整改。

特此公布。