2018年8月8日11时39分许，重庆帕密建筑有限公司（以下简称重庆帕密公司）在位于白云区钟落潭镇辖内的广州市轨道交通十四号线一期轨道工程右线DK41 445处进行施工材料装卸时，发生一起物体打击事故，造成1人死亡1人受伤。事故发生后，区政府依法成立了事故调查组，事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，依照法定程序对该起事故进行了调查。2018年8月10日，广州市安委办发出《广州市安全生产委员会办公室关于对白云区“8·8”事故调查处理工作挂牌督办的通知》（穗安办〔2018〕249号），对该事故实行挂牌督办。目前，该起事故已经区人民政府批复结案。现将有关调查处理情况公布如下：
一、事故经过和救援善后情况
（一）事故经过及救援情况。
经调查询问，2018年8月8日11时37分许，重庆帕密公司进行事发当天上午施工材料的第五次吊装作业，司索工孙涛位于桥下，司索工张鹏位于桥上。据孙涛反映，在进行作业时，其与另外两名工人在确认吊带无问题后，将需要吊装的配件搬至木质托盘上，后用另一对吊带穿过托盘底部并挂上吊钩。随后孙涛指挥吊车司机进行试吊，确认货物平衡、牢固和吊车大臂正下方无人并撤离后，指挥吊车司机将配件吊至桥上。据张鹏反映，当货物超过桥面后，其指挥吊车司机进行起钩扒杆了两次，在此过程中听到木质托盘发出两次声响，即意识到配件存在掉落的危险。随后，张鹏通知吊车司机落钩，落钩后，张鹏在取下其中一根吊带的过程中再次听到木制托盘发出声响后即退开，并试图按住托盘上的货物，但部分货物已掉落桥下。11时39分44秒，坠物砸中李昶和廖川伟两人头部。
事故发生后，附近人员立即上前查看情况，随后用一台商务车将两名伤者送往南方医科大学第五附属医院进行抢救。16时许，李昶经抢救无效死亡，廖川伟经抢救后暂无生命危险，后转院继续救治，目前仍在救治过程中。
（二）善后情况。
事故发生后，在各有关单位的积极协调下，2018年8月9日，重庆帕密公司与死者家属达成协议，双方签订了《李昶死亡一次性善后处理协议书》，由重庆帕密公司向死者家属支付1753228元。目前廖川伟仍在救治过程中，善后工作需进一步协调处理。
（三）事故直接经济损失情况。
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB 6721-1986)的规定，经统计，本次事故已造成直接经济损失1753228元，主要为人身伤亡后所支出的费用和善后处理费用。
二、事故原因分析
（一）事故分析。
事故调查组聘请了3名相关方面的专家组成专家组进行事故技术原因分析，经现场勘查，出具了《广州市白云区钟落潭镇“8·8”物体打击一般事故技术分析报告》。结论为：该起事故的主要原因是由于作业人员安全意识薄弱、违章作业，作业单位安全生产主体责任落实不到位造成的。
事故调查组经现场勘查，调阅资料，询问相关人员，依据《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86）对事故发生的原因进行了如下分析。
（二）直接原因。
1.从业人员安全意识淡薄，违反操作规程，且遇突发情况时应急处置不当。经查，现场作业人员安全意识淡薄，违反吊装作业的安全技术要求，在吊运易散落物件时未使用吊笼吊运，在起重臂和重物下方或起重臂下旋转范围内存在未佩戴安全帽的现象和有人停留、作业或行走的情况下仍然进行吊装作业，且遇突发情况时应急处置不当。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条和《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012）第4.1.19条的规定。
2.现场管理混乱，无专门人员对吊装作业进行现场安全管理。经查，重庆帕密公司在进行吊装作业时，未安排专门人员对现场进行安全管理，并确保操作规程的遵守和安全措施的落实，在臂长的水平投影覆盖范围外未设置警戒区域，未采取监护措施；整个吊装作业过程中，在起重臂和重物下方或起重臂下旋转范围内，有人停留、作业或行走。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十条、《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》（JGJ276-2012）第3.0.23条和《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012）第4.1.17条的规定。
（三）间接原因。
1.未进行施工作业安全技术交底。经查，重庆帕密公司在涉事工程施工前，未将有关安全施工的技术要求向施工作业人员作出详细说明并由双方签字确认，违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十七条的规定。
2.未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识。经查，重庆帕密公司未能提供对从业人员的安全生产教育和培训记录，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定。
3.未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。经查，重庆帕密公司未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条。
4.主要负责人未督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。经查，李昶未履行安全生产管理职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定。
（四）主要原因。
综上所述，本起事故发生的主要原因是：从业人员安全意识淡薄，违反操作规程，且遇突发情况时应急处置不当；现场管理混乱，无专门人员对吊装作业进行现场安全管理；未进行施工作业安全技术交底；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。
三、事故责任认定和相关处理意见
为了深刻吸取事故教训，严肃追究相关责任单位和责任人员的责任，教育有关人员，提高安全管理和防范意识，防止同类事故的再次发生，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规的规定，事故调查组对本起事故有关责任单位、责任人提出如下处理建议：
（一）重庆帕密公司，事故发生单位，现场管理混乱，无专门人员对吊装作业进行现场安全管理；未进行施工作业安全技术交底；未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。对事故的发生负有主要责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，由区安全监管局依法对其给予行政处罚。
（二）李昶，男，48岁，重庆帕密公司法定代表人、主要负责人，未履行安全生产管理职责，未督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有重要领导责任，鉴于李昶在本次事故中死亡，故不予追究其责任。
（三）孙涛，男，29岁，成都兢兴劳务有限公司派遣至重庆帕密公司的劳务人员，安全意识淡薄，违反吊装作业的安全技术要求，在吊运易散落物件时未使用吊笼吊运，在起重臂和重物下方或起重臂下旋转范围内存在未佩戴安全帽的现象和有人停留、作业或行走的情况下仍然进行吊装作业。对事故的发生负有直接责任，由重庆帕密公司按照内部规定给予严肃处理。
（四）张鹏，男，40岁，成都兢兴劳务有限公司派遣至重庆帕密公司的劳务人员，安全意识淡薄，违反操作规程，且遇突发情况时应急处置不当。对事故的发生负有直接责任，由重庆帕密公司按照内部规定给予严肃处理。
（五）广州市轨道交通十四号线一期轨道工程轨道施工总承包项目Ⅱ标项目经理部，重庆帕密公司钢立柱及混凝土步板的采购方，与重庆帕密公司不存在发包承包关系，且与重庆帕密公司签订的采购合同中已明确双方责任与义务，因此不追究其安全生产方面的责任。
四、事故防范和整改措施
依照事故调查处理“四不放过”的原则，制定并落实如下整改措施：
（一）由重庆帕密公司继续跟进做好伤者的救治及善后工作。
（二）重庆帕密公司要深刻吸取事故教训，举一反三，认真落实《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》和其他相关法律法规，强化企业安全生产主体责任，健全各级安全生产责任制，完善安全管理制度和安全操作规程，并严格落实到作业岗位。同时，认真吸取这起生产安全事故的深刻教训，进一步加强各级安全生产培训教育，提高安全意识，让全体员工清楚牢记岗位安全操作规程和安全守则，杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的行为。
特此公布
