2019年5月15日8时许，位于广州市白云区太和镇广从二路120号、122号的广州市白云区太和镇石湖村十一社高埗地块河涌整治安置项目装修工程工地发生一起坠落亡人事故，造成1人死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，由区应急管理局牵头，依法组织区公安分局、区总工会、区住房建设交通局、太和镇人民政府等相关人员成立广州市白云区太和镇“5·15”坠落亡人一般事故调查组（以下简称事故调查组），负责对此次事故进行调查，并邀请区纪委监委机关派员参与。
事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，经过事故现场勘查、询问调查取证,综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急救援处置和直接经济损失等情况，对事故的性质进行了认定，提出了对相关责任单位、责任人员的处理建议和整改措施建议。
经调查认定，广州市白云区太和镇“5·15”坠落亡人一般事故是一起生产安全责任事故。
一、基本情况
（一）涉事工程项目基本情况。
事发地点位于白云区太和镇广从二路120号、122号的广州市白云区太和镇石湖村十一社高埗地块河涌整治安置项目装修工程工地，该安置项目具备施工信息铭牌，开工建设审批表编号：太府河涌整治安置（2017）001，审批日期：2017年11月29日，发牌单位为广州市白云区太和镇人民政府。施工信息铭牌显示：建筑规模为地下一层建筑面积为1951.36平方米，地上基建面积为1755.3平方米，层数为7层，地上总建筑面积为12287.1平方米，建设单位为谢浩成、谢志成、谢钜荣、谢继梁、谢仲梁，建设项目代表为谢永潮。
根据调查，事发建筑物原是河涌整治安置项目，太和镇在拆除谢浩成、谢志成、谢钜荣、谢继梁、谢仲梁（5人均为太和镇石湖村人）等5人的房子后，给予了5人安置指标，随后5人先后找到谢铝宏（太和镇石湖村人）、谢永潮商议，众人商定由谢铝宏出地、谢永潮出钱，以谢浩成、谢志成、谢钜荣、谢继梁、谢仲梁等5人的名义申请建房（商住两用），建成后作出租用途，收租后众人再对租金进行分配，由谢永潮负责处理所有的事务（包括申请、施工、招租、收租等），其他6人均都不参与具体事务。
2018年3月份左右，涉事项目主体工程完工，拟进行装修时，因全区临小工程停工排查而被通知停工。2018年5月2日，谢永潮与谢醒明签订了《装修工程合同》，由谢永潮将涉事装修工程发包给谢醒明，但未进行装修施工。2019年3月份，谢永潮告知谢醒明准备复工，同时向石湖村提出申请（至事发时未得到回复同意）。随后，谢醒明以口头形式将装修工程的部分施工作业分给刘剑进行施工，双方未签订合同。
（二）涉事人员基本情况。
1.谢永潮，男，44岁，事发建设项目代表，事发装修工程发包人。
2谢醒明，男，39岁，事发装修工程承包人，无营业执照，不具备建筑施工相关资质，事发后已被公安机关采取刑事强制措施。
3.刘剑，男，31岁，事发装修工程部分施工负责人。
4.刘国庆，男，60岁，事发装修工程施工工人，在事故中死亡。
（三）伤亡人员基本情况。
| 序号 |
姓 名 |
性别 |
年龄 |
工种 |
伤害方式 |
伤害部位 |
伤害程度 |
损失工作日 |
籍贯 |
| 1 |
刘国庆 |
男 |
60岁 |
杂工 |
坠落 |
多部位 |
死亡 |
6000 |
湖南 |
（四）现场勘查及调查询问情况。
1.事发地点位于白云区太和镇广从二路120号、122号的安置项目，事发前项目主体工程已建设完成，事发时正在进行装修。
2.据谢力尤和谢醒明反映，谢力尤（男，45岁，事发后已被公安机关采取刑事强制措施）作为中间人将涉事装修工程介绍给谢醒明，并与谢醒明口头达成协议，待装修工程完工收到工程款后，由谢醒明给予谢力尤一定的中介费，谢力尤不参与具体施工事项。
3.事发地点位于建筑物一楼的楼梯口位置，该位置已完成大部分砌砖工作，尚有部分砌砖工作待完成。楼梯口处有两个呈阶梯式的铁质脚手棚架，高度分别约为1.9米、3.8米，棚架及附近地上有数量不等的水泥砖块。阶梯式棚架的第一层平台与第二层交接处无临边安全防护措施，易产生坠落风险。（见图1、图2）
4.经调查询问，死者刘国庆于2019年5月11日经刘剑安排到事发工地工作，事发时死者刘国庆负责利用阶梯式铁质脚手棚架（共两层）向上传递水泥砖，在递砖的过程中，重心失稳，从棚架第一层平台向第二层平台的正下方坠落至地面，头部先着地，造成头部及颈部严重受伤。
5.经现场勘查，施工场地环境不良，作业场地杂乱，坠落处及附近地面有较多散落的水泥砖及红砖碎块，死者刘国庆头部顶端有明显裂痕并出血，颈部比常人较短。现场有一顶安全帽，经确认为死者生前作业时佩戴，经了解，死者作业时虽佩戴安全帽，但未系安全帽下颏带，坠落时未起到防护作用。（见图3、图4）
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| 图1 |
图2 |
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| 图3 |
图4 |
二、事故经过、应急救援处置、善后及直接经济损失等情况
（一）事故经过。
经现场勘查和调查询问，2019年5月15日上午，事发工地正常进行施工活动，刘国庆负责利用阶梯式铁质脚手棚架（共两层）向上传递水泥砖。8时许，刘国庆在阶梯式棚架的第一层平台向第二层平台递砖的过程中，重心失稳，从棚架第一层平台向第二层平台的正下方坠落至地面，头部先着地，造成头部及颈部严重受伤。
（二）应急救援处置情况。
事故发生后，附近施工人员发现情况后立即上前查看情况并拨打120求救，医护人员到场证实刘国庆已经死亡。接报后，区公安分局、区应急管理局、区住房建设交通局、太和镇人民政府迅速派员到现场开展应急处置工作，责令涉事工地立即停工，并做好死者的善后及家属的安抚工作，太和派出所将有关人员带回协助调查。
（三）善后情况。
事发后，谢永潮、谢力尤、谢醒明、刘剑等人与死者家属在有关单位的协调下达成协议，并于2019年5月16日签订了《施工意外死亡补偿赔偿协议书》，由谢永潮、谢力尤、谢醒明、刘剑等人向死者家属共支付各项费用合计78万元。
（四）直接经济损失情况。
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）的规定，经统计，本次事故共造成直接经济损失约110万元，主要为人身伤亡后所支出的费用和善后处理费用。
三、事故原因分析
（一）直接原因。
1.施工场地环境不良，安全防护设施缺乏。经现场勘查，施工场地环境不良，作业场地杂乱，失足处（阶梯式棚架的第一层平台与第二层交接处）缺乏临边安全防护措施，易产生坠落风险，坠落处及附近地面上有较多散落的水泥砖及红砖碎块，坠落后易导致创伤。
2.施工人员安全意识淡薄，在作业过程中未正确佩戴和使用劳动防护用品。经查，死者刘国庆安全意识淡薄，对作业场所存在的安全隐患没有足够的重视，在作业过程中未正确佩戴和使用劳动防护用品，以致不慎坠落身亡，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定。
（二）间接原因。
1.违法发包，且未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，及时发现并消除事故隐患。经查，谢永潮将涉事装修工程发包给不具备建筑施工相关资质的谢醒明，且未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，及时发现安全问题并督促整改，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条的规定。
2.未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识。经查，谢醒明未对从业人员进行安全生产教育和培训，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款的规定。
3.未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。经查，谢醒明未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十二条的规定。
4.未建立事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患。经查，谢醒明未建立生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款的规定。
5.主要负责人未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。经查，在施工过程中，谢醒明未能对现场施工进行有效的督促和检查，未能及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定。
6.管理人员未履行安全生产管理职责。经查，刘剑作为事发装修工程部分施工负责人,安排刘国庆到事发工地工作,未能及时检查安全生产状况、及时排查事故隐患并制止和纠正违规行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）、（六）项的规定。
7.相关监管单位未有效落实安全监管责任。经查，太和镇石湖村未能按照属地管理的要求全面掌握网格内建筑施工类安全生产基本情况，对已提出申请但未回复同意的装修工程缺乏跟进和监督，且隐患排查治理力度不够，未能督促网格巡查员严格按照岗位职责分工对所辖范围进行有效巡查、发现、报告，在其提供的一份时间为2019年4月25日对事发工地的检查记录表中，记录了部分检查发现的问题，但缺乏跟踪整改，未能及时发现、报告和处理事发装修工程存在事故隐患。太和镇城管执法队未能严格按照职责分工对所辖范围进行有效巡查，未能及时发现事发装修工程施工过程中存在的事故隐患并及时督促整改，未能提供对事发装修工程的检查记录，未能进行有效巡查检查。
（三）主要原因。
综上所述，本起事故发生的主要原因是：施工场地环境不良，安全防护设施缺乏；施工人员安全意识淡薄，在作业过程中未正确佩戴和使用劳动防护用品；违法发包；未对从业人员进行安全教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识；未建立事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患；主要负责人未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
四、责任认定和处理建议
为了深刻吸取事故教训，严肃追究相关责任单位和责任人员的责任，教育相关人员，提高安全管理意识，防止同类事故的再次发生，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规，事故调查组对本起事故有关责任单位、责任人提出如下处理建议：
（一）关于对涉事责任人的责任认定和处理建议。
1.谢永潮，男，44岁，事发装修工程发包人，将涉事装修工程发包给不具备建筑施工相关资质的谢醒明，且未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，及时发现安全问题并督促整改。对事故的发生负有重要责任，由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定依法对其给予行政处罚。
2.谢醒明，男，39岁，事发装修工程承包人，未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品；未建立事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患；未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有重要管理责任，涉嫌犯罪，事发后公安机关已对其采取刑事拘留措施，由司法机关根据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条的规定给予处理。
3.刘国庆，男，60岁，事发装修工程施工工人，安全意识淡薄，对作业场所存在的坠落安全隐患没有足够的重视，在作业过程中未正确佩戴和使用劳动防护用品，以致不慎坠落身亡,对事故的发生负有直接责任，鉴于刘国庆在此次事故中死亡，建议不追究其责任。
4.刘剑，男，31岁，事发装修工程部分施工负责人，未能及时检查安全生产状况、及时排查事故隐患并制止和纠正违规行为。对事故的发生负有管理责任，由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定依法对其给予行政处理。
（二）关于对相关监管单位的责任认定和处理建议。
5.太和镇石湖村，未能按照属地管理的要求全面掌握网格内建筑施工类安全生产基本情况，对已提出申请但未回复同意的施工项目缺乏跟进和监督，且隐患排查治理力度不够，未能督促网格巡查员严格按照岗位职责分工对所辖范围进行有效巡查、发现、报告，未能及时发现、报告和处理事发装修工程存在事故隐患的情况。对事故的发生负有监管责任，由太和镇人民政府按照规定给予处理。
6.谢鉴豪，男，47岁，太和镇石湖村村长，负责石湖村行政全面工作，未能按照属地管理的要求全面掌握网格内建筑施工类安全生产基本情况，对已提出申请但未回复同意的施工项目缺乏跟进和监督，且隐患排查治理力度不够，未能督促网格巡查员严格按照岗位职责分工对所辖范围进行有效巡查、发现、报告。对事故的发生负有监管责任，由太和镇人民政府按照规定给予处理。
7.谢力军，男，42岁，太和镇石湖村副村长，分管建房工作，未能按照属地管理的要求全面掌握网格内建筑施工类安全生产基本情况，对已提出申请但未回复同意的施工项目缺乏跟进和监督，且隐患排查治理力度不够，未能督促网格巡查员严格按照岗位职责分工对所辖范围进行有效巡查、发现、报告，未能及时发现、报告和处理事发装修工程存在事故隐患的情况。对事故的发生负有监管责任，由太和镇人民政府按照规定给予处理。
8.谢嘉泳，男，26岁，太和镇石湖村巡查员，未能按照属地管理的要求全面掌握网格内建筑施工类安全生产基本情况，未能及时发现、报告和处理事发装修工程存在事故隐患的情况。对事故的发生负有监管责任，由太和镇人民政府按照规定给予处理。
9.太和镇城管执法队，未能严格按照职责分工对所辖范围进行有效巡查，未能及时发现事发装修工程施工过程中存在的事故隐患并及时督促整改，未能进行有效巡查检查，未能提供对事发装修工程的检查记录，存在巡查检查不全面、检查力度不够等问题。对事故的发生负有监管责任，由太和镇人民政府按照规定给予处理。
10.李建民，男，41岁，太和镇城管执法队小组组长，负责石湖村、米龙村、和龙村“两违”建筑的查处和巡查检查工地的安全施工情况，未能及时发现事发装修工程施工过程中存在的事故隐患并及时督促整改，未能进行有效巡查检查，未能提供对事发装修工程的检查记录，存在巡查检查不全面、检查力度不够等问题。对事故的发生负有监管责任，由太和镇人民政府按照规定给予处理。
五、整改措施
依照事故调查处理“四不放过”的原则，制定并落实如下整改措施：
（一）石湖村要深刻吸取事故教训，强化责任落实，建立健全所辖区域内所有生产经营单位（尤其是建筑施工类）台账，按照属地管理的要求全面掌握网格内安全生产基本情况，严格按照实行定期检查、隐患分级治理等制度，按照工作职责和工作要求，持续加强巡查、检查、发现、报告，提高业务水平和履职能力，不断完善网格化管理工作。
（二）太和镇人民政府要高度重视本次事故暴露出的问题，采取强有力措施落实整改。一是依法依规对涉事工程项目存在未经申请同意进行施工的行为予以查处。二是在辖区组织开展安全生产大检查行动，重点检查建筑施工类（尤其是装修工程）的事故隐患情况，全面排查治理事故隐患。三是要立即对已核准的建筑施工项目开展自查自纠，发现不符合审批备案标准、不具备安全施工条件的，一律立即停工整顿，对违法违规施工的坚决予以控停，对参建单位在施工过程中的各类违规违法行为依法进行处理。四是要认真落实属地管理的要求，加大辖区内安全生产网格化推进力度，落实每个网格的责任人，明确安全生产监管职责，对辖区内的监管对象开展全覆盖的监督管理。
（三）区城市管理综合执法局要依职责牵头开展查控违法建设工作，指导、督促各街镇查控违法建设工作，加强城市管理中有关建筑施工管理方面的行政执法，指导协调镇街城管执法队依法履行安全监管责任。
（四）区住房建设交通局要根据职责进一步加强我区建筑施工类项目的施工安全管理指导，强化业务培训，定期组织镇街相关业务线口科室及村社管理机构的工作人员学习业务知识，提高镇街业务及监管水平，适时抽查检查各镇街临小工程管理机构的管理和检查情况，减少施工安全事故。
特此公布。
