2018年11月14日8时30分许，位于广州市白云区钟落潭镇沙岗岭工业区沙共路3号的运动场在装修期间发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。区政府依法成立了事故调查组，事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，依照法定程序对该起事故进行了调查。目前，该起事故已经区人民政府批复结案。现将有关调查处理情况公布如下：
一、事故经过和救援善后情况
（一）事故经过及救援情况。
2018年11月14日早上，李荣满与工友到事发运动场进行铁皮瓦拆换作业。8时30分许，李荣满在未佩戴好劳动防护用品的情况下，冒险走上未固定的铁皮瓦，以致不慎坠落地面。
事故发生后，现场人员立即拨打120求救，李荣满被送到钟落潭医院进行抢救，后被转到三九脑科医院继续抢救，12时50分许，医院宣布李荣满经抢救无效死亡，随后家属报警。接报后，区公安分局、区安监局、钟落潭镇人民政府迅速派员到现场开展应急处置工作，责令涉事工程立即停工，并妥善做好死者的善后和家属的安抚工作，钟落潭派出所将张青等有关人员带回调查。
（二）善后情况。
事故发生后，经广州昆鹏体育发展有限公司（以下简称昆鹏体育公司）与死者家属协商，自愿达成和解协议，双方于2018年12月6日签订了《和解协议书》，在前期昆鹏体育公司垫付李荣满抢救费及家属食宿安排等费用共计19000元的基础上，由昆鹏体育公司向死者家属一次性支付18万元。其他善后事项仍需进一步协商。
（三）事故直接经济损失情况。
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）的规定，经统计，本次事故共造成直接经济损失约100万元。
二、事故原因分析
（一）直接原因。
1.作业场所环境不良，存在安全隐患。经现场勘查，施工作业场所环境不良，铁皮瓦强度不足以支撑普通成人体重，在体重作用下极易发生变形，且失足处为钢架结构空隙位置，该处铁皮瓦未经固定，存在高处坠落安全隐患。
2.李荣满安全意识淡薄，在作业过程中未正确佩戴和使用劳动防护用品。经查，死者李荣满安全意识淡薄，对作业场所存在的高处坠落安全隐患没有足够的重视，在作业过程中未正确佩戴和使用劳动防护用品，以致不慎坠落身亡，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，直接导致事故的发生。
（二）间接原因。
1.将生产经营项目发包给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。经查，昆鹏体育公司将涉事运动场装修工程发包给不具备相应资质的广州市艺蔓展览服务有限公司（以下简称艺蔓公司），艺蔓公司将涉事运动场铁皮瓦拆换作业项目发包给不具备安全生产条件的李荣满，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款的规定。
2.未建立事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患。经查，昆鹏体育公司和艺蔓公司均未建立生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款的规定。
3.主要负责人未履行安全生产管理职责。经查，张青和陈文娟均未组织制定本单位安全生产规章制度，在涉事运动场装修工程项目施工过程中未能对现场施工进行有效的督促和检查，未能及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（二）、（五）项的规定。
4.未与承包单位签订专门的安全生产管理协议，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，及时发现并消除事故隐患。经查，昆鹏体育公司和艺蔓公司均未与承包单位签订专门的安全生产管理协议，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，未能及时发现在施工作业过程中存在的事故隐患并及时督促整改，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定。
（四）主要原因。
综上所述，本起事故发生的主要原因是：作业场所环境不良，存在安全隐患；李荣满安全意识淡薄，在作业过程中未正确佩戴和使用劳动防护用品；将生产经营项目发包给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人；未建立事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患；主要负责人未履行安全生产管理职责。
三、事故责任认定和相关处理意见
为了深刻吸取事故教训，严肃追究相关责任单位和责任人员的责任，教育相关人员，提高安全管理意识，防止同类事故再次发生，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规，事故调查组对本起事故有关责任单位、责任人提出如下处理意见：
（一）昆鹏体育公司，涉事运动场装修工程发包方，将涉事运动场装修工程发包给不具备相应资质的艺蔓公司；未建立生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未与承包单位签订专门的安全生产管理协议，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，及时发现并消除事故隐患。对事故的发生负有责任，由区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定依法对其给予行政处罚。
（二）艺蔓公司，涉事运动场装修工程承包方，涉事运动场铁皮瓦拆换作业项目发包方，不具备建设工程相关资质，将生产经营项目发包给不具备安全生产条件的个人；未建立事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患；未与承包单位签订专门的安全生产管理协议，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，及时发现并消除事故隐患。对事故的发生负有责任，由区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定依法对其给予行政处罚。
（三）李荣满，男，38岁，涉事运动场铁皮瓦拆换作业项目承包方，无营业执照，安全意识淡薄，对作业场所存在的高处坠落安全隐患没有足够的重视，在作业过程中未正确佩戴和使用劳动防护用品，以致不慎坠落身亡，对事故的发生负有直接责任，鉴于李荣满在此次事故中死亡，故不追究其责任。
（四）张青，男，28岁，作为艺蔓公司的实际负责人、主要负责人，未履行安全生产管理职责，未组织制定本单位安全生产规章制度，在涉事运动场装修工程项目施工过程中未能对现场施工进行有效的督促和检查，未能及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有重要管理责任，事发后公安机关已对其采取刑事拘留措施，由司法机关依据有关规定处理。
（五）陈文娟，女，37岁，昆鹏体育公司法定代表人，未履行安全生产管理职责，未组织制定本单位安全生产规章制度，在涉事运动场装修工程项目施工过程中未能对现场施工进行有效的督促和检查，未能及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有管理责任，由区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定依法对其给予行政处罚。
四、事故防范和整改措施
依照事故调查处理“四不放过”的原则，制定并落实如下整改措施：
（一）由钟落潭镇人民政府继续督促跟进做好本次事故善后工作的未尽事宜
（二）由钟落潭镇人民政府责令涉事单位深刻吸取事故教训，严格认真落实《中华人民共和国安全生产法》，一是加强自身安全生产管理，建立健全安全生产规章制度和操作规程，严格落实安全生产主体责任；二是依法发包工程项目，并加强对承包单位的安全生产工作统一协调、管理工作；三是进一步加强安全生产培训教育，提高安全意识，严守岗位安全操作规程和安全守则，防范类似事故再次发生。
（三）钟落潭镇人民政府要高度重视本次事故暴露出的问题，采取强有力措施落实整改：一是严格按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》和属地管理的相关要求，压实各级安全监管责任，明确安全生产监管职责，确保对辖区内的生产经营单位“底数清、情况明”；二是组织开展安全生产大检查行动，制定切实有效的行动方案，采取条块结合等方式方法，严厉打击违法发包等行为，着力压实生产经营单位安全生产主体责任，全面排查治理事故隐患（尤其是高处作业方面），形成工作闭环；三是督促企业在做好自身安全生产工作的同时，加强对出租、转租、发包、转包过程中的安全监管工作，深化源头治理，坚决杜绝“三违行为”和“包而不管、以包代管”等现象。
特此公布
