2019年12月12日13时55分许，位于广州市白云区三元里街石榴桥路43号商业楼（自编号A-1）工地，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，由区应急管理局牵头，组织区公安分局、区总工会，三元里街道办事处等单位相关人员成立广州市白云区三元里街“12·12”高处坠落一般事故调查组（以下简称事故调查组），开展对事故进行调查，同时聘请了相关方面的专家对事故发生的原因进行分析。
事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，通过现场勘查、调查询问、进行综合分析，查明了事故发生的经过、原因等情况，对事故的性质进行了认定，提出了对相关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。
经调查认定，广州市白云区三元里街“12·12”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。
一、基本情况
（一）涉事工程基本情况
涉事工程于2018年10月29日取得白云区住房建设和交通局颁发的建设工程施工许可证（编号：44011120181029020号）。建设地址：广州市白云区三元里街石榴桥路43号，工程名称：商业楼（自编号A-1），建设规模：商业用房建设规模为73085.10平方米，其中地上7层，建筑面积为43359.20平方米；地下3层，建筑面积29725.90平方米，建筑结构为框架结构。于2018年12月12日开工建设，目前工程进度正处于施工筏板基础，基坑深度14米。建设单位为广州市白云区三元里街三元里村经济联合社；施工单位为广州市城建工程总承包有限公司；监理单位为广州市云兴建设工程监理有限公司；劳务分包为广州市高昇建筑劳务有限公司。
（二）涉事单位及个人基本情况
1.广州市高昇建筑劳务有限公司（以下简称高昇公司），类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人：梁广祥（男，45岁），统一社会信用代码：91440101MA59HR5Q5Q；成立日期：2017年01月09日；住所：广州市南沙区珠江英贤路19号101房（仅限办公用途）；经营范围：建筑装饰和其他建筑业（具体经营项目请登录广州市商事主体信息公示平台查询），该单位资质类别及等级：施工劳务不分等级。
广州市城建工程总承包有限公司于2019年8月19日将涉事工程的劳务分包委托高昇公司承包，并签订了《建设工程劳务分包合同》，劳务分包内容为木工、钢筋工、抹灰工、砌筑工、混凝土工、架子工、油漆工、防水工、电工的人工费承包，木工包制、安、拆模板、室内装修；瓦工包墙体砌筑、天花、墙面、地面批面或铺贴块料；混凝土工包结构砼浇捣、挖基础土方等工作。
2.梁广祥，男，45岁，高昇公司法定代表人、总经理，负责公司的全面工作。
（三）事故受害人员基本情况
刘春林，男，47岁，高昇公司砼工，事发时负责东南角基坑底打凿支撑梁旁轻质混凝土砌块工作。
（四）现场勘查情况
1.事发打凿作业使用的为简易移动门架式操作平台，平台搭设总高度为2个半门架高4.76m，其中第一个门架（高1.93m）、第二个门架（高3.86m）。操作平台与打凿梁边平行，平行距离0.6m，打凿作业最低点距离地面实测为6.3m。
2.现场呈现90高半架左边存在，右边门架（正对打凿面以下）已严重损坏，其中一段立杆从焊口处完全断开，掉落在平台左侧地面。
3.现场发现简易移动操作门架杆件多处锈蚀变形，焊口断裂；剪刀撑杆件锈蚀变形，抛撑杆与工作面偏心设置，门架稳定性差，4.76m高工作平桥板上前后无设置防护栏杆。
4.事发现场未见可挂扣安全带的安全绳或生命线设置。且作业下方地面散落打凿下来的轻质砖块，施工场所环境不良。
5.查勘死者佩戴安全帽、安全带均有特种防护用品合格证，安全帽经高处坠落后，未见破损；安全带挂钩为未锁定状态（工作状态应为锁定状态）。
二、事故经过、救援、善后及直接经济损失等情况
（一）事故经过
2019年12月12日下午，刘春林所在施工班组的任务是用手持式风炮机打凿支撑梁旁轻质混凝土砌块工作。13时50分许，同组人员谭镇协助刘春林移动操作平台，为作业前做准备。当刘春林爬上操作平台后，谭镇也去距事发地点约20米处进行打凿作业。过了几分钟，谭镇突然听到一声闷响，立即赶去察看，发现刘春林已从操作平台摔落在地面。其身上系有安全带，但安全帽掉落于头部一旁，未见破损，后脑压在地下尖锐石块上，流血不止。谭镇立即报告班组长邹同利，邹同利赶到现场后，发现刘春林伤情较重，马上打电话给正在清远出差的项目负责人邹磊，邹磊要求他立即拨打120并进行救治。在救治过程中，邹同利发现刘春林已处于昏迷状态，伤情越来越严重，于是组织人员将操作平台上的一块桥架拆下来作为临时担架，利用工地的车辆将伤者刘春林送至广州中医药大学第一附属医院进行抢救，于2019年12月12日15时30分许抢救无效死亡。
（二）应急处置情况
接报后，区应急管理局、区住房建设和交通局、三元里街道办事处，区公安分局三元里派出所等单位迅速赶赴现场开展应急处置工作。白云区建设工程质量安全监督站于2019年12月13日对涉事单位下达了《停工整改通知书》，责令工地全面停止施工。
（三）善后情况
事故发生后，高昇公司与刘春林家属于2019年12月15日签订了《工伤死亡赔偿协议书》，本次事故的善后工作进展顺利。
（四）直接经济损失情况
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB 6721-1986)的规定，经统计，事故共造成直接经济损失约170万元。
三、事故原因分析
（一）技术分析
事故调查组聘请了3名相关专业的专家进行技术分析，经过分析结论为：“工人自我安全防护意识淡薄，使用劳务分包未报总包和监理进场验收的严重锈蚀门架材料，在没有方案和标准指导的情况下，随意搭设简易操作脚手架，在未通过劳务分包报送总包和监理验收的情况下，擅自使用该简易操作脚手架，且操作工人自身违规操作，未掌握正确的安全防护用品（安全带和安全帽）的正确使用方法，导致高空打凿作业过程中，门架破坏，操作工人高空坠落，脑部撞击地面混凝土块后损伤死亡”。
（二）直接原因
1.施工场所环境不良，存在安全隐患。经现场勘查，事发现场2名作业人员未按照方案或标准图集等资料搭设简易操作脚手架，且脚手架所用材料锈蚀破损严重，导致桥板站人一端支撑用半高门式架受力超过极限容许应力，半门架整体失稳破坏倾覆。作业地面散落打凿下来的轻质砖块，施工场所环境不良。
2.作业人员安全意识淡薄，违反安全生产规章制度。刘春林违反安全生产规章制度，在非工作时间进入施工现场擅自施工。在进行高空作业时，佩戴安全带未遵从“高挂低用”的原则，未保证双大钩同时挂靠在安全绳或其他牢固物体上，且戴安全帽时未系好下颚带，违章作业。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条 的规定，直接导致事故的发生。
（三）间接原因
1.未建立生产安全事故隐患排查治理制度。高昇公司未建立生产安全事故隐患排查治理制度。对事发现场作业人员搭设简易脚手架，且脚手架架体抗倾覆措施设置不当、护栏缺失、使用铁丝临时固定支撑，整个操作平台重心高，支撑不牢靠、容易产生晃荡，搭设不符合要求。现场可见材料锈蚀严重，多处焊口断裂，部分支撑件缺失等安全隐患，也未能及时发现并消除，间接导致事故的发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条的规定。
2.未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。高昇公司未向从业人员如实告知打凿作业岗位最易引发高处坠落的危险因素，防范措施以及事故应急措施。致使刘春林安全生产意识薄弱，自我保护意识差，未能正确掌握高处临边作业操作规程。对潜在危险等因素认识不足，间接导致事故的发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定。
3.未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。高昇公司未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十二条第二款的规定。
4.主要负责人未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。梁广祥作为高昇公司法定代表人兼公司总经理，负责公司的全面工作。未督促检查本单位的安全生产工作，及时消除事故隐患，负有管理责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定。
（四）主要原因
综上所述，本起事故发生的主要原因是：1.事故单位未建立生产安全事故隐患排查治理制度；2.未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；3.未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品；4.施工场所环境不良，存在安全隐患；5.施工人员安全意识淡薄，违反安全生产规章制度，违章作业。
四、责任认定和处理建议
为深刻吸取事故教训，严肃追究相关责任单位和人员的责任，教育有关人员，提高安全管理和防范意识，防止同类事故的再次发生。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规的规定。事故调查组对本起事故有关责任单位、责任人提出如下处理建议：
（一）高昇公司安全管理不到位，未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度；未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。对事故的发生负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，由区应急管理局依法对其给予行政处罚。
（二）梁广祥，男，45岁，高昇公司法定代表人、总经理、负责公司的全面工作。未有效履行安全生产管理职责，对施工现场工作缺乏有效的检查和指导，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定。由区应急管理局依法对其给予行政处罚。
（三）刘春林，男，48岁，高昇公司砼工，安全意识淡薄，对危险预计不足，违反安全生产管理制度，违章作业，以致高处坠落身亡，对事故的发生负有直接责任。鉴于刘春林在事故中死亡，不予追究其责任。
五、事故预防与整改措施
依照事故调查处理“四不放过”的原则，制定并落实如下整改措施：
（一）区住房建设和交通局要切实落实“管行业必须管安全，管业务必须管安全”的要求。全面排查区内建设工程项目存在的安全隐患，加大执法力度，督促各施工单位严格落实建设工程的有关规定和要求，发现问题立整立改，切实履行好安全监管责任。
（二）三元里街道办事处要按属地管理的原则，建立安全生产巡查制度，不断完善安全生产应急救援体系。加大执法力度，指导管控安全风险，督促整治重大隐患，强化源头治理。依法依规开展“专项”整治，督促企业落实问题整改，确保施工安全。
（三）广州市城建工程总承包有限公司要切实加强对高昇公司的监督与管理，不断提高他们的安全生产建设管理水平。入场前，应加强对劳务分包队伍的承包资质、人员资质、进场材料、安全意识，安全知识等进行全面审查把关。日常施工中应加大对从业人员安全生产培训教育和安全技术交底等相关工作。切实让全体从业人员清楚牢记岗位安全操作规程和安全守则，杜绝违章指挥、违章作业的行为。不断提高企业安全生产管理水平，防范类似事故发生。
（四）高昇公司要吸取教训，切实落实企业安全生产主体责任。一是严格落实国家、地方政府及行业的有关安全生产的法律、法规，确实把好安全关；二是建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，督促从业人员正确佩戴使用劳动防护用品；三是加强对施工现场的检查和指导，及时发现并纠正从业人员违章作业、冒险作业等行为，防止事故的再次发生。
特此公布
