2020年5月19日10时22分许，位于广州市白云区鹤龙街鹤龙一路777号的广州市通宇机电设备有限公司新建大厦二楼发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。事故发生后，区政府依法成立了事故调查组，事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，依照法定程序对该起事故进行了调查。目前，该起事故已经区政府批复结案。现将调查处理情况公布如下：
一、基本情况
（一）事发单位基本情况。广州市通宇机电设备有限公司（以下简称通宇公司），有限责任公司，法定代表人：张宇，统一社会信用代码：91440101729919441U，地址：广州市白云区鹤龙街鹤龙东路22号之一（自主申报），经营范围：专用设备制造业，成立日期：2001年08月09日，营业期限：2001年08月09日至长期。
事发地点位于鹤龙街鹤龙一路777号通宇公司“106国道沿线整饰工程4号地块”新建大厦项目（以下简称通宇大厦）。2012年12月，通宇公司与鹤龙街鹤边村第五经济合作社签订合作协议，拟对该公司原厂房进行转型升级改造；2016年12月，通宇公司将该改造项目（“106国道沿线整饰工程4号地块”）向鹤龙街道办事处提交备案审核；2017年2月，鹤龙街道办事处批复同意该项目建设并发放“两表一铭牌”。该项目为拆除原厂房原址改建地下2层地上9层商业楼，建筑面积44611平方米，2017年4月动工，2018年8月完成主体并拆除排栅后，施工单位（阳江市建安集团有限公司）撤场，该项目停工至2020年5月。2020年5月，通宇公司拟将该项目报消防审核，因部分建筑不符合消防要求，该公司主要负责人张宇安排本单位部分员工对通宇大厦二至四层部分楼板进行切割、拆除。
（二）涉事人员基本情况。
张宇，男，57岁，通宇公司法定代表人兼主要负责人。
王树邦，男，42岁，通宇公司员工。
朱益全，男，51岁，通宇公司员工。
张朝瑞，男，51岁，通宇公司员工。
蔡建辉，男，58岁，通宇公司员工。
（三）事故受害人员基本情况。
（四）事故现场勘查情况。
事发地点位于通宇大厦二楼中部区域，墙面及地面已完成基础处理，未装修。事发区域楼面呈现两个大小不一的长方形空洞，大洞面积约20平方米（4米×5米），小洞面积约1.56平方米（1.2米×1.3米）。两洞附近有风机一台、简易电动吊机一台、电缆及塑胶水管若干。在小洞垂直对下一楼地面，有一块不完整的长方形水泥板，部分破损碎裂、钢筋裸露；该水泥板厚度约0.15米，长度约1.3米，宽度约1.2米，面积与其垂直对上的二楼地面小洞大致相符，厚度与二楼地面楼板厚度相符。该水泥板附近，有一台柴油切割机，铭牌上名称为“百年常柴油机”，净质量200KG，额定功率每小时22KW，机头上安装有直径约40厘米的合金圆锯片。
事发区域四周有设置安全警戒线，无安全警示标志，现场未见安全带、安全绳等安全防护用品。
二、事故经过、救援、善后及直接经济损失等情况
（一）事故经过。
2020年5月17日，通宇公司主要负责人张宇安排本单位部分员工，着手对通宇大厦二楼部分楼板进行切割、拆除。2020年5月19日上午8时许，该公司员工朱益全、王树邦、张朝瑞、蔡建辉等四人来到通宇大厦二楼开工，当日计划切割、拆除一块约3.4米×1.2米的长方形楼板。四人分工情况如下：朱益全负责操控柴油切割机对楼板进行切割；张朝瑞在其对面协助操作；王树邦在旁观察、指挥并控制柴油切割机启停；蔡建辉先给楼板钻孔，之后控制水阀对柴油切割机的合金圆锯片进行冷却。至事发前，已完成一条长边（3.4米）及4条短边（1.2米）的切割，即把该3.4米×1.2米的长方形楼板分割为三个相连的方形小块（约1.2米×1.2米），三个方形小块均仅余一条边未切割。
10时22分许，朱益全和王树邦同时站立在中间的方形小块楼板上（该小块楼板已切割三条边，仅余一条边与整体楼板相连），为更换切割方向，两人一同移动柴油切割机进行掉头。当柴油切割机被移至两人所站立的小块楼板上时，该小块楼板仅余的未切割部分突然发生断裂，导致位于远端的王树邦直接坠落到一楼地面。位于近端的朱益全在下坠过程中被机器手柄卡住双腿，悬坐于缺口边缘，未发生坠落。数秒钟后，该断裂的小块楼板完全脱落，坠落到一楼地面并砸中王树邦。
（二）救援、善后情况。
事故发生后，蔡建辉和张朝瑞立即将被卡住的朱益全救出（朱益全未构成伤害），此时柴油切割机也坠落至一楼地面（未造成人员伤害）。蔡建辉和张朝瑞放下朱益全后赶往一楼，发现王树邦倒卧在地，其后脑部及左侧肩背部被断裂坠落的小块楼板覆压。此时通宇公司员工谢锦文、范文科二人闻讯赶来参与救援，与蔡建辉一同撬开该楼板，发现王树邦已无生命体征。蔡建辉立即打电话向公司主要负责人张宇报告事故情况。约20分钟后，张宇赶到现场，查看后认定王树邦已死亡。在未第一时间报警、报120急救或向有关部门报告的情况下，张宇将王树邦放置在其汽车（粤A1P62T雷克萨斯牌RX300小型汽车）后部，驾车驶往茂名市电白区观珠镇（王树邦家所在地），意图与王树邦家属商议处理王树邦后事。该车于当日下午16时许抵达观珠镇政府大院内。停车后，张宇自行来到王树邦家中，向其亲属们告知事故情况。双方就张宇为何没有第一时间将王树邦送医抢救发生争议，后均认为应报警处理较为合适。当日下午18时许，王树邦的弟弟王树秋通过110报警。随后王树邦亲属们和张宇一同来到茂名市公安局电白分局观珠派出所进行处理。派出所民警将王树邦运送至茂名市电白区观珠镇卫生院检查，茂名市电白区观珠镇卫生院经医学检查后开具《居民死亡医学证明（推断）书》，显示王树邦死亡原因为“意外坠亡”。
2020年5月22日，经协商，张宇与死者家属达成协议，双方签订了《调解协议》和《谅解书》，并完成善后工作。
（三）直接经济损失情况。
经统计，本次事故造成直接经济损失约301.5万元。
三、事故原因分析
事故调查组经现场勘查，询问相关人员，对事故发生的原因分析如下：
（一）直接原因。
作业人员安全意识淡薄，冒险作业且未按规定佩戴劳动防护用品。
事发前，王树邦与朱益全冒险作业，共同站立在一块已被切割了三条边、仅余一条边与整体楼板相连、随时可能断裂的小块楼板上，并将柴油切割机移动至该小块楼板上进行掉头，导致该小块楼板在承受两人及柴油切割机的重量后瞬间断裂，发生坠落事故；并且，现场作业人员均未佩戴安全带或安全绳等防止高处坠落的劳动防护用品，导致事故发生时未能得到有效的安全防护。
（二）间接原因。
1.通宇公司未设置安全生产管理机构或配备安全生产管理人员，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二款1的规定，导致安全生产主体责任不落实，安全管理缺失。
2.通宇公司未对从业人员进行安全生产教育和培训，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款2的规定，导致作业人员不具备必要的安全生产知识，安全意识淡薄。
3.通宇公司未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款3的规定，导致作业场所存在事故隐患未能及时发现并消除。
4.通宇公司主要负责人未履行安全生产管理职责。张宇作为通宇公司法定代表人兼主要负责人，未组织制定本单位的安全生产规章制度和操作规程，未组织制定本单位安全生产教育培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（二）、（三）、（五）项4的规定，导致通宇公司安全生产主体责任不落实、安全管理缺失。
（三）主要原因。
综上所述，本起事故的主要原因是：作业人员安全意识淡薄，冒险作业且未按规定佩戴安全防护用品，企业安全生产主体责任不落实、安全管理缺失，主要负责人未履行安全生产管理职责。
四、对事故有关责任单位及责任人员的责任认定和处理
为了深刻吸取事故教训，严肃追究相关责任单位和责任人员的责任，教育相关人员，提高安全管理意识，防止同类事故再次发生，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规，对本起事故有关责任单位、责任人做如下处理：
（一）通宇公司，事故发生单位，安全生产主体责任不落实，安全管理缺失，未设置安全生产管理机构或配备安全生产管理人员，未对从业人员进行安全教育和培训，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二款、第二十五条第一款、第三十八条第一款的规定，对事故的发生负有重要管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项5的规定，由区应急管理局依法对其给予行政处罚。
（二）张宇，通宇公司法定代表人兼主要负责人，未组织制定本单位的安全生产规章制度和操作规程，未组织制定本单位安全生产教育培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（二）、（三）、（五）项的规定，对事故的发生负有管理责任；并且，在事故发生后，张宇未在规定时间内报告事故，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（七）项6和《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款7的规定。2020年5月20日，广州市公安局白云区分局以涉嫌重大责任事故对张宇立案侦查，由司法机关对其依法处理。
（三）王树邦，通宇公司员工，安全意识淡薄，冒险作业且未按规定佩戴劳动防护用品，对事故的发生负有责任。鉴于王树邦在此次事故中死亡，不予追究其责任。
（四）朱益全，通宇公司员工，安全意识淡薄，冒险作业且未按规定佩戴劳动防护用品，对事故的发生负有责任。由通宇公司按照本单位规章制度予以处理。
（五）张朝瑞，通宇公司员工，安全意识淡薄，冒险作业且未按规定佩戴劳动防护用品，对事故的发生负有责任。由通宇公司按照本单位规章制度予以处理。
（六）蔡建辉，通宇公司员工，安全意识淡薄，冒险作业且未按规定佩戴劳动防护用品，对事故的发生负有责任。由通宇公司按照本单位规章制度予以处理。
（七）鹤龙街鹤边经济联合社，事发地点属地安全生产网格化管理二级网格单元，安全生产网格化管理落实不到位，对事故的发生负有监管责任。由鹤龙街道办事处按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的有关要求处理。
（八）陈伟良，鹤龙街鹤边经济联合社副董事长，负责联社城管和建房方面的管理工作，未有效履行《广州市白云区安全生产网格化管理制度》中的网格管理工作职责，对事故的发生负有监管责任，由鹤龙街道办事处按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的有关要求处理。
（九）何逊活，鹤龙街鹤边经济联合社建房组组长，负责联社建筑工地安全巡查工作，未有效履行《广州市白云区安全生产网格化管理制度》中的网格管理工作职责，对事故的发生负有监管责任，由鹤龙街道办事处按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的有关要求处理。
五、整改措施
依照事故调查处理“四不放过”的原则，制定并落实如下整改措施：
（一）鹤龙街道办事处要高度重视本次事故暴露出的问题，采取强有力措施，全面加强安全监管。一是加强对下级安全生产网格化管理单元的监督管理，强化责任考核机制；二是加强辖区内各类工程项目的监督管理，对安全生产主体责任不落实、安全管理缺失的工程项目，坚决予以停工整治；三是推进企业全面落实安全生产主体责任，以存在较大危险因素作业场所的企业为重点，开展安全生产执法检查，对安全生产违法行为，依法从严查处。
（二）鹤龙街鹤边经济联合社要针对此次事故暴露出的问题，进行深入整改。一是完善联社安全生产网格化管理制度，明确安全生产网格化管理职责，落实责任人，强化责任追究机制；二是切实加强对各类工程的监督管理，摸清底数，掌握现状，建立健全隐患排查治理长效机制，做到安全监管无遗漏、无死角，全方位覆盖，全过程闭环。（由鹤龙街道办事处督促落实）
（三）责成通宇公司深刻整改，向全体员工通报事故情况，开展警示教育，建立健全安全生产责任制和各项安全生产管理制度，全面落实安全生产主体责任。（由鹤龙街道办事处督促落实）
特此公布
1前款规定以外的其他生产经营单位，从业人员超过一百人的，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；从业人员在一百人以下的，应当配备专职或者兼职的安全生产管理人员。
2生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
3生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。
4生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；
5发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；
6生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（七）及时、如实报告生产安全事故。
7事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。
