2019年6月19日17时46分许，广州市白云区太营路出北太路东33米处发生一起生产经营性道路交通事故，造成2人死亡。
事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《广州市生产经营性道路交通责任事故调查处理工作指引》的有关规定，由区应急管理局牵头，依法组织区公安分局（区预联办）、区住房建设交通局、区总工会、太和镇人民政府等单位相关人员成立事故调查组，负责对此次事故进行调查，并邀请区纪委监委机关、广州市公安局交通警察支队白云一大队派员参加事故调查工作。
事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，经过事故现场勘查、技术鉴定、询问调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急救援处置和直接经济损失等情况，对事故的性质进行了认定，提出了对相关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。
事故调查报告经市安委办审核同意并经区政府批复结案。经调查认定，广州市白云区“6·19”生产经营性道路交通一般事故是一起因当事人安全意识淡薄、驾驶的机动车机件不符合技术标准，企业主体责任不落实、安全管理不到位等原因造成的一般生产经营性道路交通责任事故。
一、基本情况
（一）涉事企业及人员基本情况。
1.福建省宏捷物流有限公司（以下简称宏捷公司），涉事货车所属单位，住所：福州市晋安区福兴投资区福兴大道29号，类型：有限责任公司，统一社会信用代码：9135010072424561Ｘ3，经营范围：货物仓储，联运，国内货运代理服务。该公司具有《道路运输经营许可证》（编号：闽交运管许可榕字350100000005号），有效期至2022年09月12日，发证机关：福州市晋安道路运输管理所。
2. 陈旗，男，38岁，宏捷公司法定代表人。
3. 孔宇，男，39岁，涉事货车司机，驾驶证种类：机动车，准驾车型：Ａ2，初次领证日期：2001年08月07日，有效期止2023年08月07日，交通方式：驾驶闽AＰ1567号重型半挂牵引车牵引闽Ａ9260挂号重型集装箱半挂车。
4.汪早，女，51岁，交通方式：驾驶无号牌两轮轻便摩托车，在事故中死亡。
5.陈某某，女，3岁，交通方式：搭乘无号牌两轮轻便摩托车，在事故中死亡。
6.张慧华，女，41岁，宏捷公司安全生产管理人员。
7.黄刚森，男，47岁，涉事货车实际车主。
（二）涉事货车基本情况。
涉事货车为闽AＰ1567号重型半挂牵引车牵引闽Ａ9260挂号重型集装箱半挂车，机动车所有人：福建省宏捷物流有限公司，登记住所：福州市晋安区福兴投资区福兴大道29号，交强险投保保险公司：中华联合财产保险股份有限公司福州中心支公司，保险单号：0219350105000332000065，有效期至2020年03月09日。商业险投保保险公司：中华联合财产保险股份有限公司，保险单号：0219350105000360000079，有效期至2020年03月13日。
经查，黄刚森是涉事货车的实际车主，2017年3月24日，黄刚森与宏捷公司签订了《车辆挂靠协议书》，由黄刚森将涉事货车挂靠在宏捷公司名下，2018年1月1日，黄刚森雇佣孔宇为其驾驶涉事货车。
（三）事故现场基本情况。
事故现场位于广州市白云区太营路出北太路东33米，现场为“十”路口，南北走向为广从公路，西侧连接北太路，东侧连接太营路，道路为干燥沥青路面，照明条件为白天，视线良好，有交通信号灯控制。
（四）道路情况。
事发道路业主单位和养护单位是市道路养护中心北城养护所，现场为“十”路口，目前该路口由广州地铁集团有限公司进行地铁施工，施工期间的道路养护由广州地铁集团有限公司负责，该路口因广从路地铁施工后，仍在快速化改造施工中。
（五）视频监控资料。
经办案民警提取事发时段附近的监控视频资料，视频监控录像地点位于广州市公安局白云区分局太和派出所内，视频监控录像记录了事故发生的过程，视频监控录像时间与北京时间一致。视频监控显示：2019年06月19日17时45分19秒至46分22秒,出事的闽ＡＰ1567号重型半挂牵引车牵引闽Ａ9260号重型集装箱半挂车及出事的两轮电动车沿广从路由南往北行驶。17时46分23秒至46分24秒，双方车辆发生碰撞，出事的大货车碰撞并碾压两轮电动车。17时46分29秒至46分40秒，出事大货车停在路面上，司机下车处理事故。
（六）有关证据、检验、鉴定结论。
1.现场勘查笔录、现场图、现场照片证实了交通事故现场情况，有关情况摘要如下：事故现场位于广州市白云区太营路出北太路东33米，现场为“十”路口，南北走向为广从公路，西侧连接北太路，东侧连接太营路，道路为干燥沥青路面，照明条件为白天，视线良好，有交通信号灯控制。
2.经检验，闽AＰ1567号重型半挂牵引车灯光系统、转向系统均合格，制动系统不合格；闽Ａ9260挂号重型集装箱半挂车灯光系统、制动系统均合格；无号牌电动车灯光系统、转向系统、制动系统均合格。
3.广州市公安局交通警察支队白云一大队委托技术部门，对事故车辆的车速进行计算分析。分析结果如下：闽AＰ1567号重型半挂牵引车事故时的车速为19.4km/h；无号牌电动车事故时的车速为15.3km/h
4.广东省广州市公安司法鉴定中心鉴定书：汪早符合因胸腹部脏器损伤及创伤性失血性休克死亡。陈某某符合因重型颅脑损伤死亡。
（七）涉事企业历史事故和违法记录情况。
经公安交警部门查询，宏捷公司有15辆重型货车，近两年有10宗违法的车辆12台，占公司营运车辆的80%,存在《广州市生产经营性道路交通责任事故调查处理工作指引》第五条第（十二）项情形；孔宇本人无历史交通事故记录，近三年共3宗历史违法行为，主要是未按规定喷涂标识、驾驶安全设施不全的机动车及机件不全的机动车的违法行为；涉事车辆无历史事故记录，近2年有16宗历史交通违法行为，主要是机动车违反禁令标志指示的、违反专用车道的违法行为。
二、事故经过、救援、善后及直接经济损失等情况
（一）事故经过。
经询问调查，结合交警部门提供资料，2019年6月19日17时46分许，孔宇驾驶驾闽AＰ1567号重型半挂牵引车牵引闽Ａ9260挂号重型集装箱半挂车沿广州市白云区广从公路由南往北行驶至广州市白云区太营路出北太路东33米右转弯时，碰压前方同向行驶由汪早驾驶的无号牌两轮轻便摩托车（搭载陈某某），造成汪早、陈某某两人当场死亡及出事车辆损坏的交通事故。
（二）救援情况。
事故发生后，孔宇立即报警并拨打120，医护人员到场确认汪早、陈某某已当场死亡。接报后，公安交警部门立即到场处理，控制相关责任人，并要求当事人妥善做好善后相关工作。
（三）善后工作及事故直接经济损失情况。
事故发生后，因出事货车已在中华联合财产保险股份有限公司福州中心支公司投保，保险公司理赔需要走法律程序，目前宏捷公司尚未与死者家属签订相关协议。本次事故造成直接经济损失约240万元。
三、事故原因分析及定性
经调取资料，广州市公安局交通警察支队白云一大队提供的《道路交通事故认定书》（第440111120190000294号）显示：孔宇驾驶机件不符合技术标准的机动车上道路行驶时忽视路面安全，其过错是导致事故发生的全部原因。
事故调查组通过调查询问，调取资料，结合公安交警部门意见，对本起事故发生的原因分析如下：
（一）直接原因。
当事人安全意识淡薄，驾驶机件不符合技术标准的机动车上道路行驶。孔宇驾驶机件不符合技术标准的机动车上道路行驶时忽视路面安全，违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条及第二十二条第一款之规定。
（二）间接原因。
1.企业主体责任不落实，安全管理不到位。
经查，宏捷公司安全生产主体责任不落实，安全管理缺失，主要存在：一是主要负责人和安全生产管理人员未经有关部门对其安全生产知识和管理能力考核合格，不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力；二是在宏捷公司所提供的资料中，未有生产安全事故隐患排查治理制度，存在未建立事故隐患排查治理制度的情况；三是在宏捷公司提供的有关安全生产教育和培训的资料中，仅有安全（教育、培训）例会制度和几次事故发生后的记录，未能提供反映出本单位从业人员接受安全生产教育培训考核结果的记录，存在未如实记录安全生产教育和培训的情况。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条、第二十五条、第三十八条和《中华人民共和国道路运输条例》第二十八条的规定。
2.企业主要负责人、安全生产管理人员和涉事货车实际车主履职不到位。
经查，陈旗作为宏捷公司的主要负责人，未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，导致宏捷公司主体责任不落实，安全管理不到位；杨慧华作为宏捷公司的安全生产管理人员，未能如实记录安全生产教育和培训情况，未能及时排查生产安全事故隐患并督促落实本单位安全生产整改措施, 经交警部门检验，出事货车制动系统不合格，存在安全隐患排查不及时的情况；黄刚森作为涉事货车的实际车主，未能对孔宇进行有效的安全生产教育和培训，对孔宇缺乏有效的督促和管理。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项、第二十二条第（二）、（五）、（七）项和第二十五条第一、四款的规定。
（三）事故性质认定。
综合以上事故原因，本起事故是一起因当事人安全意识淡薄、驾驶的机动车机件不符合技术标准，企业主体责任不落实、安全管理不到位等原因造成的一般生产经营性道路交通责任事故。
四、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议
为了深刻吸取事故教训，严肃追究相关责任单位和责任人员的责任，教育有关人员，提高安全管理和防范意识，防止同类事故的再次发生，根据有关法律、法规，事故调查组对本起事故有关责任单位、责任人提出如下处理：
1. 宏捷公司，涉事货车所属单位，主体责任不落实，安全管理缺失，对事故的发生负有管理责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，由区应急管理局依法对其给予行政处罚。
2. 孔宇，男，39岁，驾驶机件不符合技术标准的机动车上道路行驶时忽视路面安全，对事故的发生负有直接的全部责任。事发后，广州市公安局根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百一十二条之规定，于2019年6月20日对孔宇涉嫌交通肇事案立案侦查， 2019年7月3日广州市人民检察院依据《中华人民共和国刑事诉讼法》第八十一条规定，决定批准对涉嫌交通肇事罪的孔宇执行逮捕，由广州市公安局交通警察支队白云一大队继续按照司法程序处理。
3. 汪早，女，51岁，驾驶无号牌两轮轻便摩托车，在事故中死亡，对事故的发生无责任。
4.陈某某，女，3岁，搭乘无号牌两轮轻便摩托车，在事故中死亡，对事故的发生无责任。
5. 陈旗，男，37岁，宏捷公司法定代表人、主要负责人，未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，导致宏捷公司主体责任不落实，安全管理缺失。对事故的发生负有领导责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，由区应急管理局依法对其给予行政处罚。
6. 张慧华，女，41岁，宏捷公司安全生产管理人员，未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，未能如实记录安全生产教育和培训情况，未能及时排查生产安全事故隐患并督促落本单位安全生产整改措施。对事故的发生负有管理责任，由宏捷公司按按照公司规定给予严肃处理。
7. 黄刚森，男，47岁，涉事货车实际车主，未能对孔宇进行有效的安全生产教育和培训，对孔宇缺乏有效的督促和管理，对事故的发生负有直接管理责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，由区应急管理局依法对其给予行政处罚。
五、整改措施
依照事故调查处理“四不放过”的原则，制定并落实如下整改措施：
1.函告宏捷公司对此次事故进行深入分析事故原因，总结事故教训，制订整改措施，进一步完善企业安全管理制度，增强企业的安全教育培训，加大企业的日常安全巡查和安全隐患排查力度及运输车辆性能检修维护工作，切实落实企业安全生产主体责任，并将公司整改措施函复区预联办（由区预联办负责）。
2.由区预联办牵头，统筹做好全区道路交通事故预防工作。一是加强监督检查，适时开展联合执法检查，对违反规定超时、超速、超载、疲劳驾驶的驾驶人及相关企业依法严格查处；二是以防事故、保安全、保畅通为核心，以落实企业主体责任为重点，全面加强人、车、路、环境的安全管理和监督执法；三是推进交通安全社会管理创新，形成政府统一领导、各部门协调联动、全社会共同参与的交通安全管理工作格局，有效防范和坚决遏制道路交通事故。
3.广州市公安局交通警察支队白云一大队依职责加强对辖区路面的巡逻及交通设施的巡查工作，加强对货运车企业和驾驶人员安全教育和宣传，加大对重型货车驾驶人交通违法行为的查处，督促驾驶人员杜绝“三超一疲劳”驾车上路行驶，严查驾驶不符合安全标准的车辆上路，做到文明礼让、安全出行，增强交通安全意识，减少路面安全隐患。
特此公布
