2019年12月22日8时28分许，位于广州市白云区嘉禾街望岗东胜北街四巷22号的房屋装修工地发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，由区应急管理局牵头，组织区公安分局、区总工会、嘉禾街、区纪委监委机关等单位相关人员成立广州市白云区嘉禾街“12·22”高处坠落一般事故调查组（以下简称事故调查组），开展此次事故进行调查，并邀请区检察院参加事故调查工作。同时聘请了3名相关方面专业的专家组成专家组，参与事故技术原因分析。
事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，经过事故现场勘查、询问调查取证，综合分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。
经调查认定，广州市白云区嘉禾街“12·22”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。
一、基本情况
（一）事发房屋及其工程基本情况。
事发房屋位于广州市白云区嘉禾街望岗东胜北街四巷22号，为一栋4层半钢筋混凝土框架结构房屋，建于上世纪90年代，占地面积74.8平方，建筑面积约329.2平方米（一至四层全层，五楼半层）。屋主（房东）黎海森，男，广州市白云区嘉禾街望岗人。2019年6月12日，黎海森向广州市白云区嘉禾街望岗经济联社（以下简称望岗经济联社）提交了《嘉禾街建筑物维修加固及外立面整饰申报备案表》（以下简称备案表），拟对该房屋进行内部装修。2019年9月12日，望岗经济联社在备案表上签署“同意呈批”并加盖公章。2019年10月17日，黎海森与李洪文签订了该房屋装修工程的承包合同，以房东提供材料，李洪文承包施工的形式开展该房屋的室内水电安装、地面和墙身贴砖、楼顶防水隔热层处理等室内外装修工程，承包价136501.48元，工期从2019年10月18日至2020年1月22日。之后，李洪文雇佣2至5名施工人员进行施工，期间根据施工的内容和情况，施工人员有增减和更换；2019年12月22日事故发生当日，在现场作业的施工人员有李洪文本人及其雇佣的泥水工贺余峰、杂工成俊松。
（二）涉事人员基本情况。
黎海森，事发房屋屋主，男，30岁， 广州市白云区望岗村人。
李洪文，事发房屋装修工程承包人，男，39岁，贵州省绥阳县人。
贺余峰，事故死者，事发房屋的装修工人（泥水工），男，41岁，湖南省常宁市人。
（三）现场勘查情况。
事发房屋正面巷道地面可见一台倾覆的简易吊运机，符合高处坠落特征。其下覆压两包水泥，捆绑水泥的绳索完好，吊钩呈锁死状态。简易吊运机铭牌上标记为“多功能吊运机提升机”，型号：JDZ-500，附有合格证。简易吊运机底座为方形，使用槽钢焊接而成，底座四角各有一个用20mm宽、厚度2mm扁钢焊接的半圆形耳孔。该简易吊运机原设置位置为五楼天面靠巷道一侧，用于吊运水泥。作业时，两个人协调吊运，地下巷道一人负责将两包水泥（100kg）捆好，挂在有锁止功能的挂钩上，在五楼天面的操控人员通过手提控制器进行上、下、停的操作。
事发房屋五楼天面为一平台，四周边沿无护栏或女儿墙等防护设施，其靠巷道一侧边沿为吊运水泥上下的作业面，距离首层地面约18.5米。五楼天面上周边未见任何防护栏和防护网，未见任何拉绳或扣件，未见任何可以固定简易吊运机底座的锚固螺栓。
在房屋正面巷道地面上可见五个散落的容量约20升的塑料罐，均有不同程度破损，符合高处坠落特征。经询问有关人员，塑料罐的用途为：装满水后作为固定简易吊运机的配重。事发前简易吊运机的固定方式为：使用四条钢管穿过简易吊运机底座的四个耳孔，上方覆盖一块木板（建筑模板），再用七个容量20升装满自来水的塑料罐压住木板作为配重。
五楼天面现场周边无监控摄像设备。事发时五楼天面上仅死者贺余峰一人，事发过程无目击者。经查，贺余峰身上未佩戴安全绳或安全帽等安全防护用品。
二、事故经过、救援、善后及直接经济损失等情况
（一）事故经过。
2019年12月22日上午8点，事发工地施工人员开始上班。工程承包人李洪文在三楼室内安装水管；工人贺余峰独自一人在五楼天面，操作一台简易吊运机从地面吊运水泥至五楼天面；另一名工人成俊松在一楼地面捆绑水泥配合贺余峰吊装。8点28分左右，成俊松听到上方传来喊叫声，立即跑开躲避，随即听到巨大的重物落地响声。之后成俊松返回查看，发现贺余峰仰卧在一楼巷道地面上，并在距其三米左右处发现原设置在五楼天面上的简易吊运机。
（二）救援情况。
事故发生后，成俊松立即呼叫当时在三楼安装水管的李洪文，李洪文赶到后，发现贺余峰已无意识，即让成俊松拨打120。120医护人员赶到现场后将贺余峰送广州市嘉禾益民医院，经抢救无效，证实贺余峰死亡。
接报后，区应急管理局、嘉禾街道办事处、嘉禾派出所等相关部门立即派员赶赴事故现场处置。
（三）善后情况。
事故发生后，经协商，屋主黎海森与死者家属达成协议。
（四）事故直接经济损失情况。
经统计，本次事故造成直接经济损失约71万元。
三、事故原因分析
事故调查组聘请了3名相关方面专业的专家进行事故技术原因分析，出具了《广州市白云区嘉禾街“12·22”高处坠落一般事故技术分析报告》。
由于事发时五楼天面仅贺余峰一人，无监控设备和目击者，因此，贺余峰从五楼天面坠落的原因未能找到直接的证据材料。根据专家技术分析、合理推断，有两种可能：
第一种可能：简易吊运机在运行过程中发生倾覆，机身或部件将正在一旁作业的贺余峰带倒并导致坠落。推测在吊运水泥包上升的过程中，可能发生了水泥包被窗沿或者阳台突起部分挂住的情况，贺余峰未能及时发现并操作控制装置停止运转，导致在吊运机继续运转过程中，水泥包对吊绳产生的反作用力（向下的拉力）不断加大。由于简易吊运机的底座配重（七个容量为20升的装水塑料罐）不足以压制吊绳一端向下的作用力（包括水泥的重力以及水泥包被挂住后对吊绳产生的反作用力），导致简易吊运机向巷道一侧发生倾覆。由于贺余峰所处位置靠近边沿且未能做出有效的避险反应，被简易吊运机的机身或部件带倒，发生高处坠落事故。
第二种可能：贺余峰在操作中不慎身体失去平衡，以手拽住吊绳，导致简易吊运机发生翻侧，进而连人带机一同坠落。推测贺余峰在简易吊运机将水泥包吊至五楼天面时，为将水泥包横向平移，伸手拉拽水泥包，由于操作不慎，身体突然失衡，向巷道一侧摔倒，其本能反应以手拽住吊运水泥的钢丝绳，由于简易吊运机的底座配重（七个容量为20升的装水塑料罐）不足以压制水泥的重量加上贺余峰自身重量以及向下跌倒时的冲力，导致瞬间发生翻侧，贺余峰连同简易吊运机一同坠落一楼巷道。
事故调查组经现场勘察，询问相关人员，参考专家技术分析意见，对事故发生的原因分析如下：
（一）直接原因。
1. 高处作业安全防护措施缺失。
经现场勘查，使用简易吊运机吊运水泥的作业面位于事发房屋五楼天面靠巷道一侧，距离地面约18.5米，属高处临边作业。该作业面及周边没有安装安全护栏或安全立网，存在重大事故隐患，违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80-2016 第4.1.1条1的规定。
2.简易吊运机未按要求采取可靠的固定措施。简易吊运机的使用说明书注明：配重比例不得少于吊1配2。事发房屋五楼天面的简易吊运机单次吊运水泥两包，重量为100公斤，按说明书要求配重不得少于200公斤。其实际配重物为7桶20升的桶装水，即配重140kg，未达到使用说明书的最低配重要求，导致未能有效固定，存在重大事故隐患，违反了《建筑机械使用安全技术规范》JGJ 33-2012 第2.0.2条2的规定。
3.作业人员违章作业，未按规定佩戴安全防护用品，安全防范和自我保护意识不足。施工人员贺余峰在五楼天面作业时，没有佩戴相应的高处作业防护用品，违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016） 第3.0.5条3的规定。其安全防范和自我保护意识薄弱，在安全防护栏和安全立网都缺失、简易吊运机无有效固定措施且自身不佩戴安全防护用品的情况下，依然进行高处临边作业。
（二）间接原因。
1.工程承包人不具备安全生产条件，安全意识淡薄。工程承包人李洪文既没有取得从事建筑、装修工程施工的资质证书，也不具备符合《建筑施工企业安全生产许可证管理规定》第四条规定的安全生产条件，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条5的规定。李洪文本人未经安全生产培训，不具备与所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，安全意识淡薄。
2.工程承包人未对从业人员进行安全教育和培训，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识。经查，工程承包人李洪文既未对从业人员（包括贺余峰）进行过安全教育和培训，也未进行过安全技术交底，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款6的规定。
3.工程承包人未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。经查，工程承包人李洪文没有建立生产安全事故隐患排查治理制度，没有进行隐患排查，对其工地上存在的高处作业安全防护措施缺失、简易吊运机无有效固定措施等重大事故隐患，没有采取任何措施进行治理和消除，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条7第一款的规定。
4、工程承包人未向从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。在施工过程中，工程承包人李洪文未向贺余峰提供安全绳、安全帽等高处作业相应的安全防护用品，并督促其佩戴、使用，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十二条8的规定。
5、事发房屋屋主将工程发包给不具备安全生产条件的施工方，没有对施工方的安全生产进行有效的监督管理。事发房屋屋主黎海森在李洪文没有取得从事建筑、装修工程施工的资质证书和安全生产许可证的情况下，将装修工程承包给其施工；双方没有签订安全管理协议，明确各自的安全责任；在施工过程中，黎海森虽有每日到场查看，但对高处临边作业面没有安装安全护栏和安全立网、作业人员未按规定佩戴使用安全防护用品等明显的重大事故隐患未能及时发现并督促整改，没有起到应有的监督管理作用。
6、相关监管单位未有效落实安全监管责任。
嘉禾街城市管理科作为属地街道的建筑施工行业管理部门，根据《关于完善嘉禾街安全生产责任体系的通知》（云嘉委[2017]48号）的规定，其安全生产职责包括“依法查处建筑施工安全生产违法违规行为”和“指导各经济联社开展临时建筑、小型工程管理”。事发房屋装修工程属于经济联社内的小型工程，虽未报嘉禾街城市管理科备案，但嘉禾街城市管理科未能及时、全面掌握辖区内小型工程情况，及时发现事发房屋施工的安全生产违规行为和事故隐患，对事故的发生负有一定的监管责任。
区城市管理综合执法局嘉禾街执法队（以下简称嘉禾街城管执法队）作为属地街道的行政管理综合执法部门（派出机构），其工作职责包括对辖区内在建工地的巡查、监管。在事发房屋装修施工期间，区城市管理综合执法局嘉禾街执法队共对其进行了四次巡查，其中，2019年11月7日检查发现该工地未进行有效围蔽，现场督促屋主整改。但之后未采取有效的跟进处置措施，存在安全监管落实不到位的问题，对事故的发生负有监管责任。
望岗经济联社作为安全生产二级网格单位，将辖内分为三个片（望北、望南、西岭）（三级网格）进行安全生产网格化管理，并将望北片交区由广州望北物业管理有限公司负责实施安全生产网格化管理。但望岗经济联社未能对广州望北物业管理有限公司及其负责人的安全生产网格化管理责任予以明确并落实，未能及时发现其在安全生产网格化管理工作中存在的问题，存在安全生产网格化管理制度不健全，管理不到位等问题，对事故的发生负有监管责任。
按照望岗经济联社安全生产网格的划分，事发房屋地属望北片区（三级网格），由广州望北物业管理有限公司负责实施安全生产网格化管理，进行日常巡查和安全监管。在事发房屋装修施工过程中，广州望北物业管理有限公司虽有派出巡查员对其进行日常巡查，但对高处临边作业面没有安装安全护栏和安全立网、作业人员未按规定佩戴使用安全防护用品等明显的重大事故隐患未能及时发现并采取措施，存在事故隐患排查不到位、不处置、不抄告、不上报等问题，安全生产网格化管理责任落实不到位，对事故的发生负有直接的监管责任。
（三）事故性质认定。
综合以上事故原因，本起事故是一起因高处作业安全防护缺失、生产设备未按要求采取可靠的安全措施、作业人员未按规定佩戴安全防护用品、工程承包人不具备安全生产条件且安全管理缺失、相关监管单位未有效落实安全监管责任等原因造成的生产安全责任事故。
四、对事故有关责任单位及责任人员的责任认定和处理建议
为了深刻吸取事故教训，严肃追究相关责任单位和责任人员的责任，教育相关人员，提高安全管理意识，防止同类事故再次发生，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《广州市白云区安全生产网格化管理制度》等法律、法规，事故调查组对本起事故有关责任单位、责任人提出如下处理建议：
1.李洪文，事发房屋装修工程承包人，在不具备安全生产条件的情况下从事生产经营活动；未对从业人员进行安全教育和培训，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识；未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未能采取技术、管理措施及时发现并消除作业场所存在的事故隐患；未向从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用，对事故的发生负有主要责任。2019年12月22日，广州市公安局白云区分局以涉嫌重大责任事故罪对李洪文立案侦查，由司法机关对其依法处理。
2.贺余峰，事故死者，事发房屋装修工人，未按规定佩戴、使用安全防护用品，安全防范和自我保护意识薄弱，在安全防护栏和安全立网都缺失、简易吊运机无有效固定措施的情况下，依然进行高处临边作业，导致从五楼天面坠落致死，对事故的发生负有直接责任。鉴于贺余峰在此次事故中死亡，故不予追究其责任。
3.黎海森，事发房屋屋主，将装修工程发包给不具备安全生产条件的工程承包人，没有签订安全协议，没有对工程承包人的安全生产进行有效的监督管理，对事故的发生负有一定的监管责任。由望岗经济联社按照相关规定处理。
4.嘉禾街城市管理科，事发房屋属地街道的建筑施工行业管理部门，未能及时、全面掌握辖区内建筑施工工程情况，及时发现事发房屋施工的安全生产违规行为和事故隐患，对事故的发生负有一定的监管责任。由嘉禾街道办事处按照相关规定处理。
5.嘉禾街城管执法队，事发房屋属地街道行政管理综合执法部门，对巡查中发现的问题未采取有效的跟进处置措施，安全监管落实不到位，对事故的发生负有监管责任。由嘉禾街道办事处按照相关规定处理。
6.嘉禾街望岗经济联社，事发房屋属地安全生产二级网格单元，安全生产网格化管理制度不健全，网格化管理不到位，对事故的发生负有监管责任。由嘉禾街道办事处按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的有关要求处理。
7.广州望北物业管理有限公司，事发房屋属地安全生产三级网格单元，对事故隐患排查不到位，安全生产网格化管理责任落实不到位，对事故的发生负有直接的监管责任。由嘉禾街道办事处按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的有关要求处理。
8.黎志伟，男，36岁，广州市白云区嘉禾街望岗经济联社党委委员兼广州望北物业管理有限公司法定代表人、主要负责人，未履行《广州市白云区安全生产网格化管理制度》中的网格管理工作职责，对事故的发生负有监管责任，由嘉禾街道办事处按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的有关要求处理。
9.黎永辉，男，53岁，广州望北物业管理有限公司巡查员，负责望北片区工地巡查工作，未能对事故隐患进行有效巡查、发现、报告，对事故的发生负有监管责任，由嘉禾街道办事处按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的有关要求处理。
10.黎健聪 ，男，35岁，广州望北物业管理有限公司巡查员，负责望北片区工地巡查工作，未能对事故隐患进行有效巡查、发现、报告，对事故的发生负有监管责任，由嘉禾街道办事处按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的有关要求处理。
11.黎镇涛，男，30岁，广州望北物业管理有限公司巡查员，负责望北片区工地巡查工作，未能对事故隐患进行有效巡查、发现、报告，对事故的发生负有监管责任，由嘉禾街道办事处按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的有关要求处理。
五、整改措施
依照事故调查处理“四不放过”的原则，制定并落实如下整改措施：
（一）嘉禾街道办事处要高度重视本次事故暴露出的问题，采取强有力措施落实整改。一是重点加强辖区内小型工程（含装修）的监督管理，合理分工，明确责任，确保备案审核到位、日常巡查到位，隐患排查到位，整改处置到位。二是根据《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的要求，加大辖区内安全生产网格化管理力度，健全安全生产网格化管理机制，明确各级安全生产网格化管理职责，落实责任，做到监管无遗漏、无死角，全方位覆盖，全过程闭环。
（二）望岗经济联社要针对此次事故暴露出的问题，进行深入整改。一是重点加强对各类小型工程（含装修）的监督管理，规范备案审核程序，强化隐患排查、处置和上报制度；二是完善联社安全生产网格化管理制度，编制安全生产网格化管理图和责任框架图，明确安全生产网格化管理职责，落实责任人，强化责任追究机制。（由嘉禾街道办事处落实）
特此公布
注释：
1坠落高度基准面2m及以上进行临边作业时，应在临空一侧设置防护栏杆，并应采用密目式安全立网或工具式栏板封闭。
2机械必须按出厂使用说明书规定的技术性能、承载能力和使用条件，正确操作，合理使用，严禁超载、超速作业或任意扩大使用范围。
3高处作业人员应该根据作业的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品，并应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具。
4建筑施工企业取得安全生产许可证，应当具备下列安全生产条件：
（一）建立、健全 安全生产责任制，制定完备的安全生产规章制度和操作规程；
（二）保证本单位安全生产条件所需资金的投入；
（三）设置 安全生产管理机构，按照国家有关规定配备专职安全生产管理人员；
（四）主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员经建设主管部门或者其他有关部门考核合格；
（五）特种作业人员经有关 业务主管部门考核合格，取得特种作业操作资格证书；
（六）管理人员和作业人员每年至少进行一次安全生产教育培训并考核合格；
（七）依法参加工伤保险，依法为施工现场从事危险作业的人员办理 意外伤害保险，为从业人员交纳保险费；
（八）施工现场的办公、生活区及作业场所和安全防护用具、机械设备、施工机具及配件符合有关安全生产法律、法规、标准和规程的要求；
（九）有职业危害防治措施，并为作业人员配备符合国家标准或者行业标准的安全防护用具和安全防护服装；
（十）有对危险性较大的分部分项工程及施工现场易发生重大事故的部位、环节的预防、监控措施和应急预案；
（十一）有生产安全事故 应急救援预案、应急救援组织或者应急救援人员，配备必要的应急救援器材、设备；
（十二）法律、法规规定的其他条件。
5生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。
6生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
7生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。
8生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。
