2020年3月11日14时许，位于广州市白云区人和镇辖内的机场第二高速SG07标段1号桥主线47#墩处发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。事故发生后，区政府依法成立了事故调查组，事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，依照法定程序对该起事故进行了调查。目前，该起事故已经区政府批复结案。现将调查处理情况公布如下：
一、基本情况
（一）涉事工程基本情况。
该起事故发生在广州市白云区人和镇辖内的机场第二高速SG07标段1号桥主线47#墩处。涉事工程路线里程长度为1.279km（K16+030.629~K17+309.648），设高增枢纽互通立交1座，主线桥梁长1.279km/座，桥梁比例100%；匝道桥12座桥梁总长5.417km（含MA、MB集散道、A、B、C、D、E、F、G、H匝道）；整个合同段桥梁总长7.061km。路基变更后剩余借土填方约18万方，互通立交1处，合同内预制梁板共1418片，现浇箱梁19联。
（二）涉事单位及个人基本情况。
1.建设单位：广州机场第二高速公路有限公司，类型：其他有限责任公司，统一社会信用代码：91440101MA59KQ6A45，住所：广州市花都区新华街迎宾大道95号交通局大楼6楼904室，法定代表人：招国忠，注册资本：5000万人民币，成立日期 : 2017年03月23日，经营范围：土木工程建筑业。
2.总包单位：广州市公路工程公司，类型：全民所有制，统一社会信用代码：91440101190435178U，住所：广州市越秀区水荫二横路6号之一，法定代表人：江伟忠，注册资金：叁亿元整，成立日期：1984年11月21日，经营期限：1984年11月21日至长期，经营范围：土木工程建筑业。该单位具有建筑业企业资质证书，证书编号：D144089561；资质类别及等级：公路工程施工总承包特级，市政公用工程施工总承包壹级，桥梁工程专业承包壹级，公路路面工程专业承包壹级，公路路基工程专业承包壹级；有效期至2021年6月17日。2017年7月27日取得《安全生产许可证》，许可范围为建筑施工，有效期至2020年7月27日。
3.分包单位：深圳金安建筑工程劳务有限公司（以下简称“金安公司”），类型：有限责任公司，统一社会信用代码：91440300349744360M，住所：深圳市福田区新洲路景新花园景新阁21B、21C，法定代表人：林静旋，注册资本：800万人民币，成立日期 : 2015年08月05日，经营范围：建筑工程、建筑装饰装修工程、建筑幕墙工程、园林绿化工程；建筑劳务分包、木工作业分包、砌筑作业分包、钢筋作业分包、脚手架搭设作业分包、模板作业分包、油漆作业分包、混凝土作业分包、抺灰作业分包、水暖电安装作业分包；建筑机械、建筑材料的销售。该单位具有建筑业企业资质证书，证书编号：D344009013，资质类别及等级：施工劳务不分等级，有效期至2020年12月28日。该单位于2019年12月13日取得《安全生产许可证》，许可范围为建筑施工，有效期至2022年12月13日。
2017年12月25日，广州市公路工程公司与金安公司签订了《公路工程施工劳务合作合同》。工程范围为：主线1#桥22～49#墩（不含22#、49#墩桩基及下部构造）、MA集散道桥1～18#墩（不含18#墩桩基及下部构造）、MB集散道桥23～39#墩（不含23#墩桩基及下部构造）、A匝道桥（不含1#墩桩基及下部构造）、C匝道桥、E匝道桥、G匝道桥：桩基、上下部构造；现浇梁共41跨12联。劳务内容和方式为：以劳务完成工作量的计价方式，具体按照合同附表一《劳务计价清单》所列分项工程和工作内容及本合同有关规定执行。
4.监理单位：广州诚信公路建设监理咨询有限公司，类型：其他有限责任公司，统一社会信用代码：91440111708281135M，法定代表人：梁光华，成立日期：1998年3月19日，营业期限：1998年3月19日至长期，地址：广州市番禺区洛浦街洛溪康宁西路118号2号楼，经营范围：专业技术服务业。
5.林立耿，男，34岁，金安公司总经理、主要负责人，负责公司的全面工作。
6.李少光，男，48岁，金安公司驻事发工程项目负责人。
7.李学国，男，41岁，金安公司员工，事发时正在进行模板拆除作业。
（三）事故受害人员基本情况。
（四）现场勘查情况。
1.事发1号桥主线47#墩全高约15m，截止事发当日，墩身已经浇筑完毕，并进入墩身模板拆除工序。
2.拆除模板施工地点离地垂直距离约13米，工作平台前后未设置防护栏杆且无密目式安全立网或工具式栏板封闭（见下图）。
3.坠落钢制模板外观形状为框架结构的不规则长方体，尺寸：长约3米、宽约2米、高约0.8米，重约150kg。
4.查勘死者佩戴安全帽、安全带，安全帽掉落在距其1米左右位置，经高处坠落后，未见破损。
二、事故经过、应急救援、善后及直接经济损失等情况
（一）事故经过。
2020年3月11日下午，金安公司员工李学国和所在施工班组按照日常工作计划，对1号桥主线47#墩进行模板拆除作业。14时许，李学国爬上盖梁，同组人员简某明（男，46岁，金安公司模板工）在地面整理盖梁板，几分钟后，简某明和方某新（男，55岁，金安公司吊车司机）听到响声，随即看到模板和李学国已经从盖梁施工位置坠至地面。李学国当时左侧头趴在地上，血流不止，安全帽掉落在距其1米左右位置，未见破损。简某明立即拨打120，120到场后证实李学国已死亡。
（二）应急救援情况。
接报后，区公安分局、区应急管理局、人和镇人民政府等单位迅速派员赶赴现场开展应急处置工作。
（三）善后情况。
事故发生后，李学国家属与金安公司于2020年3月16日签订了《赔偿协议书》，由金安公司向李学国家属进行了赔偿。
（四）直接经济损失情况。
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB 6721-1986)的规定，经统计，本次事故共造成直接经济损失约190万元。
三、事故原因分析
事故调查组经现场勘查，调阅资料，询问相关人员，对事故发生的原因进行了如下分析。
（一）直接原因。
施工人员安全意识淡薄，无证上岗，违规冒险作业。
广州市公路工程公司的《盖梁施工安全风险告知书》和《安全技术交底表》均要求特种作业人员必须持证上岗作业，模板拆除作业应做好临边防护和个人防护。
金安公司员工李学国安全意识淡薄，对危险预计不足，在未取得《特种作业操作证》的情况下，在未设置防护栏杆、且未采用密目式安全立网或工具式栏板封闭的不稳定结构上冒险进行攀登与高处作业，作业时未系好安全帽下颚带，违反了《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ147-2016）5.1.21、《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第五条2和《中华人民共和国安全生产法》第五十四条3的规定，直接导致事故的发生。
（二）间接原因。
1.事故单位未有效落实安全生产主体责任。
金安公司未对初次从事高处作业人员的李学国进行培训、未在高处作业场所设置安全警示标志、未在拆除模板作业点临空一侧设置防护栏杆，存在未执行依法制定的保障安全生产的行业标准的情况；金安公司未对李学国进行安全生产教育培训，存在未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训的情况；金安公司安排李学国从事高处作业，但李学国未取得从事高处作业的特种作业资质，存在特种作业人员未按照规定经专门的安全作业培训并取得相应资格，上岗作业的情况；李学国作业时未严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程，存在未能教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程的情况。违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》 (JGJ 80-2016) 3.0.34、3.0.45、4.1.16、《中华人民共和国安全生产法》第十条第二款7、第二十五条第一款8、第二十七条第一款9和第四十一条10的规定，间接导致事故的发生。
2.主要负责人、项目负责人未有效履行安全生产管理职责。
林立耿作为金安公司总经理、主要负责人，对施工现场工作缺乏有效的检查和指导，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项11和《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第一款12的规定。
李少光作为金安公司驻事发工程项目负责人，对施工现场工作缺乏有效的检查，未有效督促、检查事发项目严格落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程，未及时消除生产安全事故隐患，违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款13的规定。
（三）主要原因
综合分析以上事故原因，本起事故发生的主要原因是：施工人员安全意识淡薄，无证上岗，违规冒险作业；事故单位未有效落实安全生产主体责任。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理
为深刻吸取事故教训，严肃追究相关责任单位和人员的责任，教育有关人员，提高安全管理和防范意识，防止同类事故的再次发生。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规的规定。事故调查组对本起事故有关责任单位、责任人作出以下处理：
（一）金安公司未有效落实安全生产主体责任，未执行依法制定的保障安全生产的行业标准；未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训；特种作业人员未按照规定经专门的安全作业培训并取得相应资格，上岗作业；未能教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程。广州市公路工程公司与金安公司签订的《安全生产协议》中约定，金安公司负有遵守法律法规和技术标准、特种作业人员须持证上岗、组织人员进行安全生产教育培训等义务，金安公司对事故的发生负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项14的规定，由区应急管理局依法对其给予行政处罚。
（二）李学国，男，41岁，金安公司员工，安全意识淡薄，对危险预计不足，违反安全生产管理制度，违章作业，以致高处坠落身亡，对事故的发生负有直接责任。鉴于李学国在事故中死亡，不追究其责任。
（三）林立耿，男，34岁，金安公司总经理、主要负责人，负责公司的全面工作。未有效履行安全生产管理职责，对施工现场工作缺乏有效的检查和指导，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项15的规定。由区应急管理局依法对其给予行政处罚。
（四）李少光，男，48岁，金安公司驻事发工程项目负责人。对施工现场工作缺乏有效的检查，未有效督促、检查事发项目严格落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程，未及时消除生产安全事故隐患，根据《建设工程安全生产管理条例》第六十六条第一款16和第三款17的规定，由区住房建设交通局依法对其给予行政处罚。
（五）广州市公路工程公司作为事发工程项目的总包单位，与分包单位金安公司签订了《安全生产协议》，明确了双方责任。已建立安全生产管理制度，开展了安全生产教育和培训，进行了安全风险告知和安全技术交底，制定了安全操作规程及管理措施，记录了安全生产检查情况。鉴于广州市公路工程公司已基本落实安全生产管理责任，不予追究其安全生产管理方面的责任。
（六）事故涉及的其他法律责任，由当事各方通过法律途径解决。
四、事故防范和整改措施
依照事故调查处理“四不放过”的原则，制定并落实如下整改措施：
（一）由区住房建设交通局配合市交通运输局落实“管行业必须管安全，管业务必须管安全”的要求。全面排查区内建设工程项目存在的安全隐患，加大执法力度，督促各施工单位严格落实建设工程的有关规定和要求，发现问题立整立改，切实履行好安全监管责任。
（二）由人和镇人民政府按属地管理的原则，建立健全安全生产巡查制度，协助行业主管部门开展专项执法检查行动，指导管控安全风险，督促整治重大隐患，强化源头治理。依法依规开展“专项”整治，督促企业落实问题整改，确保施工安全。
（三）广州市公路工程公司继续加强对分包单位的监督与管理，不断提高安全生产建设管理水平。入场前，应加强对分包单位的承包资质、人员资质、进场材料、安全意识、安全知识等方面进行全面审查把关。日常施工中应加大对分包单位从业人员安全生产培训教育和安全技术交底等相关工作。切实让全体从业人员清楚牢记岗位安全操作规程和安全守则，杜绝违章指挥、违章作业的行为。不断提高企业安全生产管理水平，防范类似事故发生。
（四）金安公司深刻吸取事故教训，切实落实企业安全生产主体责任。一是严格落实国家、地方政府及行业的有关安全生产的法律、法规、标准，切实把好安全关；二是加强对特种作业人员的管理，必须聘用已取得特种作业操作证的特种作业人员开展特种作业；三是健全生产安全事故隐患排查治理制度，督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程；四是加强对施工现场的管理检查和指导，及时发现并纠正从业人员违章作业、冒险作业等行为，严防类似事故再次发生。
特此公布
1 5.1.2 当进行人工拆除作业时，水平构件上严禁人员聚集或集中堆放物料，作业人员应在稳定的结构或脚手架上操作。
2第五条 特种作业人员必须经专门的安全技术培训并考核合格，取得《中华人民共和国特种作业操作证》后，方可上岗作业。
3第五十四条 从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章、制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。
4 3.0.3 高处作业施工前，应对作业人员进行安全技术交底，并应记录。应对初次作业人员进行培训。
5 3.0.4 应根据要求将各类安全警示标志悬挂于施工现场各相应部位，夜间应设红灯警示。高处作业施工前，应检查高处作业的安全标志、工具、仪表、电气设施和设备，确认其完好后，方可进行施工。
6 4.1.1 坠落高度基准面2m以上及进行临边作业时，应在临空一侧设置防护栏杆，并应采用密目式安全立网或工具式栏板封闭。
7 第十条第二款 生产经营单位必须执行依法制定的保障安全生产的国家标准或者行业标准。
8 第二十五条第一款 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
9 第二十七条第一款 生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。
10 第四十一条 生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
11 第十八条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；
12 第二十一条第一款 施工单位主要负责人依法对本单位的安全生产工作全面负责。施工单位应当建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，制定安全生产规章制度和操作规程，保证本单位安全生产条件所需资金的投入，对所承担的建设工程进行定期和专项安全检查，并做好安全检查记录。
13 第二十一条第二款 施工单位的项目负责人应当由取得相应执业资格的人员担任，对建设工程项目的安全施工负责，落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程，确保安全生产费用的有效使用，并根据工程的特点组织制定安全施工措施，消除安全事故隐患，及时、如实报告生产安全事故。
14 第一百零九条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；
15 第九十二条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；
16 第六十六条第一款 违反本条例的规定，施工单位的主要负责人、项目负责人未履行安全生产管理职责的，责令限期改正；逾期未改正的，责令施工单位停业整顿；造成重大安全事故、重大伤亡事故或者其他严重后果，构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
17 第六十六条第三款 施工单位的主要负责人、项目负责人有前款违法行为，尚不够刑事处罚的，处2万元以上20万元以下的罚款或者按照管理权限给予撤职处分；自刑罚执行完毕或者受处分之日起，5年内不得担任任何施工单位的主要负责人、项目负责人。
