2020年6月30日16时许，位于广州市白云区钟落潭镇良田村叙兴街8号村内自建房发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。
事故发生后，区政府依法成立了事故调查组，事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，依照法定程序对该起事故进行了调查。目前，该起事故已经区人民政府批复结案。现将调查处理情况公布如下：
经调查认定，广州市白云区钟落潭镇“6·30”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。
一、基本情况
（一）涉事工程基本情况
事故发生地点位于广州市白云区钟落潭镇良田村叙兴街8号，楼高五层，坐向朝南，总面积约700平方米，2017年开始修建，已完成主体建设和外立面装修，现正准备进行内墙装修；屋主刘奕阁将内墙装修工程发包给朱友良，双方没有签订书面的合同或协议，只是口头约定内墙扇白灰的价格是每平方米11元，工程款直接付给朱友良；朱友良又将其承包的广州市白云区钟落潭镇良田村叙兴街8号内墙装修工程全部转包给吴春牛，朱友良和吴春牛也没有签订书面的建设合同或协议，但口头约定内墙扇白灰的价格是每平方米10.5元；吴春牛雇佣李均万和杨春英夫妻扇白灰、砌墙，吴春牛和李均万、杨春英均未签订书面的雇佣合同或协议。
2020年6月27日，施工人员李均万、杨春英入驻广州市白云区钟落潭镇良田村叙兴街8号施工场地，2020年6月30日16时许，李均万在施工过程中从五楼阳台处坠落地面死亡，坠落前李均万在五楼阳台砌内墙，杨春英在五楼大厅准备建筑材料，另一名作业人员李健在五楼的另一间房屋施工。
（二）涉事个人基本情况
1.朱友良，男，42岁，广州市白云区钟落潭镇良田村叙兴街8号村内自建房内墙装修工程总承包方。
2.吴春牛，男，46岁，广州市白云区钟落潭镇良田村叙兴街8号村内自建房内墙装修工程施工方。
3.李均万，男，59岁，吴春牛雇佣的施工作业人员，主要负责内墙扇白灰和砌墙。
（三）事故受害人员基本情况
李均万，男，59岁，汉族，在广州市白云区钟落潭镇良田村叙兴街8号村内自建房五楼砌内墙时从阳台坠落死亡。
（四）现场勘查情况
事故发生在广州市白云区钟落潭镇良田村叙兴街8号村内自建房（图1），事发五楼房屋净层高约3.1米，房屋外立面已完成装修（图2），事发具体位置为五楼阳台处。阳台未安装窗户，阳台底板距离坠落高度基准面15.6米，阳台外墙高1.05米、顶面宽0.18米（图3），阳台东北角堆积面积约一平方米的粘土砖（图4），阳台与厅房的隔墙已砌筑约0.3米的高度（图5），在厅房通向阳台的位置放置一架木支架梯（图6、图7），架梯高1.6米、横向布置的矩形踏棍长约0.4米、踏棍之间中心距约0.36米、纵向上部梯框长1.7米、纵向下部梯框长1.85米、梯段倾角约82°，木支架梯踏棍与阳台外墙内边缘的最近距离0.6米(图8)，阳台外墙与在砌筑的隔墙之间距离约1.2米（图9）。
图1 图2 图3 图4
图5 图6 图7
图8 图9 图10 图11
二、事故经过、应急救援处置工作、善后工作及直接经济损失等情况
（一）事故经过、应急救援处置工作情况
2020年6月27日，施工人员李均万和杨春英入驻施工场地，2020年6月30日的工作过程是：上午5点多开始工作，中午休息过后继续施工，下午16时许，李均万在五楼砌内墙时准备借助木支架梯从天花板主梁位置放垂线至地面，在攀爬阳台外墙与木支架梯过程中，从内置阳台处坠落至地面死亡。
事故发生后，在五楼大厅准备建筑材料的杨春英和五楼另一个房间施工的李健从五楼来到坠落地点并呼救，住在广州市白云区钟落潭镇良田村叙兴东三巷8号的刘顺祖（刘奕阁堂弟）在家中听到一声巨响，出门来到隔壁巷听到有人哭，问明情况后打电话给刘奕阁，并拨打急救电话120和报警电话110，120救护人员抵达事故现场时，发现李均万已无生命体征；广州市公安局白云区分局竹料派出所对屋主刘奕阁、项目承包方朱友良、施工方吴春牛采取了强制措施；区应急管理局和钟落潭镇政府在接到事故信息报告后迅速赶往事故现场处置。经广州市公安局白云区分局刑警大队现场勘验检查，李均万系高处坠落死亡。
（二）善后工作及事故直接经济损失情况
事故发生后，经各有关单位积极协调，善后工作已妥善解决，屋主与家属签订了《协议书》。经统计，本次事故共造成直接经济损失约75万元。
三、事故原因
（一）直接原因
1.施工作业人员安全生产意识淡薄，未佩戴和使用劳动防护用品。
《个体防护装备选用规范》（GB/T11651-2008）6.1“根据作业类别可以或建议佩戴的个体防护装备”的规定，高处作业使用的个体防护用品为安全帽和安全带，而李均万在施工作业过程中未按规定佩戴和使用安全帽和安全带；违反了《安全生产法》第五十四条的规定。
2.施工作业场所存在事故隐患。
广州市白云区钟落潭镇良田村叙兴街8号五楼距地面15.6米，属于高处作业，根据《高处作业分级》（GB/T 3608-2008）附录A(规范性附录)高处作业高度计算方法A.1可能坠落范围半径R规定： C)当15m﹤hb≤30m时，R为5m。李均万的施工作业地点距五楼阳台外墙面﹤5m，所以确定施工作业地点为可能坠落范围。而施工单位未在阳台边沿临空侧设置防护栏杆；违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）第4.1.3的规定。
（二）间接原因
1.相关发包单位未与承包单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同中约定各自的安全生产管理职责；未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理。
屋主刘奕阁与承包方朱友良，朱友良和施工方吴春牛，均未签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同中约定各自的安全生产管理职责；内部装修施工开始后，相关发包方均未对施工方的安全生产工作统一协调、管理。违反了《安全生产法》第四十六条第二款的规定。
2.安全生产教育和培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识。
在该建设工程中，施工方未对李均万进行安全生产教育培训。违反了《安全生产法》第二十五条第一款的规定。
3.未向作业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品。
作业人员进入施工现场作业时，施工方未向作业人员提供安全帽和安全带等劳动防护用品。违反了《安全生产法》第四十二条的规定。
4.未建立生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。
施工地点处于高处作业的可能坠落范围，存在高处坠落的事故隐患，施工方未在阳台边沿临空侧设置防护栏杆，未采取有效措施消除高处坠落事故隐患。违反了《安全生产法》第三十八条第一款的规定。
（三）主要原因
事故发生的主要原因是：1.施工作业人员安全生产意识淡薄，未佩戴和使用劳动防护用品；2.施工作业场所存在事故隐患；3.相关发包单位未与承包单位签订专门的安全生产管理协议；未在承包合同中约定各自的安全生产管理职责；未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理；4.安全生产教育和培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识；5.未向施工作业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品；6.未建立生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。
四、责任认定和处理结果
为了深刻吸取事故教训，严肃追究相关责任单位和责任人员的责任，教育有关人员，提高安全管理和防范意识，防止同类事故的再次发生，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规的规定，事故调查组对本起事故责任人提出如下处理：
（一）朱友良，广州市白云区钟落潭镇良田村叙兴街8号村内自建房室内装修工程总承包方，未对施工单位的安全生产工作统一协调、管理；对事故的发生负有管理责任。由区应急管理局根据《安全生产法》第一百条第二款的规定依法对其给予行政处罚。
（二）吴春牛，广州市白云区钟落潭镇良田村叙兴街8号村内自建房室内装修工程施工方，在进入施工现场前，未对作业人员进行安全生产教育和培训；未向作业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品；未建立生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；对事故的发生负有主要责任。涉嫌重大责任事故罪，事发后广州市公安局白云区分局已对其立案，由司法机关依法处理。
（三）李均万，广州市白云区钟落潭镇良田村叙兴街8号村内自建房室内装修工程作业人员，安全生产意识淡薄，施工过程未佩戴和使用劳动防护用品，对事故的发生负有直接责任。鉴于李均万在本次事故中死亡，不追究其法律责任。
五、整改措施
依照事故调查处理“四不放过”的原则，制定并落实如下整改措施：
（一）钟落潭镇人民政府要高度重视本次事故暴露出的问题，采取有力措施落实整改。一是在辖区组织开展安全生产大检查行动，重点检查建筑施工类（尤其是装修工程）的事故隐患情况，全面排查治理事故隐患。二是要认真落实属地管理的要求，加大辖区内安全生产网格化推进力度，落实每个网格的责任人，明确安全生产监管职责，对辖区内的监管对象开展全覆盖的监督管理。
（二）广州市白云区钟落潭镇良田经济联合社要深刻吸取事故教训，强化责任落实，建立健全管辖区域内生产经营单位（尤其是建筑施工类）安全生产管理台账，按照属地管理的要求全面掌握网格内安全生产基本情况，发现生产经营单位存在不具备安全施工条件和施工人员没有按规定佩戴和使用劳动防护用品等情况的工程项目要及时上报，防止类似事故再次发生。
特此公布
