2020年10月21日17时47分许，广州市白云区黄石北路发生一起重型特殊结构货车（生活垃圾运输车）碰撞两轮电动车的交通事故，造成2人死亡，直接经济损失约272万元。
事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，区政府指定由区应急管理局牵头，依法组织区公安分局（区预联办）、区住房建设交通局、区总工会、黄石街道办事处等相关单位人员成立广州市白云区黄石街“10·21”生产经营性道路交通一般事故调查组（以下简称事故调查组）负责对此次事故进行调查，并邀请市预联办、市应急管理局、市公安局交警支队白云二大队人员参加事故调查工作。
事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，经过事故现场勘查、技术鉴定、询问调查取证，综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置和直接经济损失等情况，对事故的性质进行了认定，提出了对相关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范措施建议。
经调查认定，广州市白云区黄石街“10·21”一般事故是一起生产经营性道路交通责任事故。
一、事故有关情况
（一）事故发生经过。
2020年10月21日17时47分许，广州市越秀区环卫机械化作业中心（以下简称越秀环卫作业中心）驾驶员方大棵驾驶粤AP7049 号重型特殊结构货车，沿广州市白云区白云大道北中央绿化带以西第三条机动车道由北往南行驶至事发路段，越过路中分道实线变道至第四条机动车道后由北往西右转弯行驶至黄石北路出白云大道北西22米时，遇张雯娟驾驶无号牌电动自行车搭载马乐沿白云大道北中央绿化带以西第四条机动车道由北往南行至，结果，重型特殊结构货车碰撞并碾压电动自行车及张雯娟、马乐，造成马乐现场死亡、张雯娟送医院抢救无效于次日死亡及车辆受损的交通事故。（事故现场如下图）
（二）涉事单位及人员基本情况。
1.越秀环卫作业中心，涉事货车（粤AP7049号）所属单位，广州市越秀区城市管理和综合执法局下属公益一类事业单位，法定代表人：钟汉长；住所：广州市新市镇萧岗村十三米路；有效期：2016年06月22日至2021年06月21日；事业单位法人统一社会信用代码：124401044553645486；宗旨和业务范围：负责全区生活垃圾的分类收集、运输工作。共有车辆358台。
2.钟汉长，男，47岁，广州市越秀区人，越秀环卫作业中心法定代表人兼主要负责人。
3.李可权，男，43岁，广州市白云区人，越秀环卫作业中心副主任，分管安全生产工作。
4.邓志文，男，55岁，广州市越秀区人，越秀环卫作业中心安全技监部部长，负责安全生产管理工作。
5.方大棵，男，43岁，广西武宣县人，涉事货车（粤AP7049号）驾驶员，越秀环卫作业中心员工；驾驶证类型：机动车，准驾车型：B2，初次领证日期：2010年05月26日，有效期至：2026年05月26日，事故发生时驾驶粤AP7049号重型特殊结构货车。经现场检测，排除事发时酒驾、毒驾因素。
（三）事故车辆基本情况。
1.粤AP7049号重型特殊结构货车，登记所有人：越秀环卫作业中心，登记地址：广州市新市镇萧岗村十三米路，检验有效期至2020年12月31日。该车投保有机动车交通事故责任强制保险和机动车第三者责任险。经专业机构检验检测，该车制动性能合格，转向性能合格，灯光性能不合格，事发时的行驶速度为12.2km/h。
2.无号牌电动自行车，车架号:779422026818106,使用人：张雯娟。该车无登记信息资料，未投保。经专业机构检验检测，该电动自行车制动性能合格，转向性能合格，事发时的行驶速度为12. 9km/h。
（四）事故受害人员基本情况。
1.张雯娟，女，38岁，广州市番禺区人，事故发生时驾驶无号牌电动自行车。在事故中死亡。
2.马乐，女，8岁，广州市番禺区人，事故发生时乘坐无号牌电动自行车。在事故中死亡。
（五）事故现场基本情况。
事故现场位于广州市白云区黄石北路出白云大道北西22米，为没有交通信号灯控制的三枝分叉路口，黄石北路呈东西走向，中央隔离设施为金属护栏，交通标线控制，东往西方向两条机动车道，完好，干燥的沥青路面，白云大道北呈南北走向，北往南方向四条机动车道，没有设置非机动车道，中央隔离设施为绿化带，交通标志、标线控制，自中央绿化带以西依次为第一车道直行车道、第二车道直行车道、第三车道直行车道、第四车道在事故现场前路面划有直行右转弯标线，完好、干燥的沥青路面，事发时照明条件为白天，视线良好。
二、事故处置、善后及直接经济损失等情况
（一）事故处置、善后情况。
事故发生后，方大棵拨打110报警，并请路人拨打120。市公安局交警白云二大队接报后迅速到达事故现场处置。120救护车到场后，确认马乐已现场死亡，将张雯娟送往广州东仁医院，随后转至南方医院太和分院救治。2020年10月22日3时39分，张雯娟经抢救无效死亡。
越秀环卫作业中心有关人员接报后，到场配合市公安局交警白云二大队跟进救援处置，并开展善后工作。
（二）事故直接经济损失情况。
经估算，此次事故造成直接经济损失约为272万元。
三、事故直接原因
根据市公安局交警白云二大队出具的《道路交通事故认定书》（第440111120200000526号），经调查认定，本起事故的直接原因是：方大棵安全意识淡薄，违反禁止标线指示，且通过没有交通信号灯控制也没有交通警察指挥的交叉路口转弯时，未让直行的车辆先行。其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款①、第三十八条②及《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十二条第(三)项③之规定，直接导致事故发生。
四、事故暴露的主要问题
（一）事故单位存在的问题。
越秀环卫作业中心在防范事故方面主要存在以下问题：
1.安全生产责任制形同虚设。
（1）安全生产责任制的监督考核机制不健全，没有建立由本单位主要负责人牵头，相关分管负责人、安全生产管理机构负责人以及相关业务负责人组成的安全生产责任制监督考核领导机构，没有制定清晰、合理、可操作性强的安全生产责任制考核实施办法。
（2）安全生产责任制的考核内容不具体，要求不清晰，标准不明确，且未以有效的方式告知一线从业人员（特别是车辆驾驶员），导致一线从业人员难以知悉并清晰了解自己的安全生产责任事项及考核标准，安全意识淡薄。
（3）安全生产责任制的考核评分草率、失真，流于形式。该单位以《驾驶员完成任务考核评分表》作为对驾驶员的安全生产责任制月度考核方式，评分10分为满分，8分以上全额发放奖金。查阅本起事故涉事驾驶员方大棵的考核情况，2019年12月，方大棵发生1起全责交通事故，当月考核评分为8.5分；2020年5月，方大棵发生1起全责交通事故，当月考评分为9分。方大棵在发生全责事故当月依然获得较高的安全生产考核评分，反映了越秀环卫作业中心安全生产责任制考核敷衍草率、流于形式，不但没有起到应有的奖优罚劣、惩前毖后的作用，反而在一定程度上助长了部分驾驶员忽视安全责任的心态意识。
2.事故隐患排查治理工作落实不力。2020年以来至本起事故发生前，越秀环卫作业中心先后发生了2起道路交通责任事故，造成2人死亡，突出反映了该单位存在部分驾驶员安全意识淡薄的重大事故隐患。针对这2起事故，该单位虽开展了警示教育，加大了安全检查，但没有组织制订并实施包括治理的目标和任务、采取的方法和措施、经费和装备物资的落实、负责整改的机构和人员、治理的时限和要求等内容的重大事故隐患治理方案，没有逐级建立并落实从主要负责人到每个从业人员的隐患排查治理和监控责任制，导致事故隐患排查治理工作成效甚微，部分驾驶员安全意识淡薄的重大事故隐患依然存在。
3.对事故多发、屡教不改、安全意识淡薄的驾驶员管理措施松软。本起事故涉事驾驶员方大棵，自2018年4月入职以来至本起事故发生前，共发生5起同等责任及以上的道路交通事故，越秀环卫作业中心对其的处理措施为扣发当月安全奖（此项与当月考核评分自相矛盾）、承担车辆维修费用一半、通报批评、暂时停工学习、谈话提醒等，对其事故多发、屡教不改、安全意识淡薄的情况缺乏足够重视，没有采取更加严格有效的管理、处理措施，依旧安排其回到原工作岗位继续驾驶作业车辆，为事故的发生留下隐患。
4.越秀环卫作业中心主要负责人、安全生产管理人员履行安全生产管理职责不力。钟汉长作为主要负责人，未能完善本单位的安全生产责任制，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，对本单位存在的事故隐患缺乏足够重视，管理措施松软，未能及时有效消除事故隐患；李可权作为分管安全生产工作的副主任，邓志文作为具体负责安全生产管理工作的部门负责人，检查本单位的安全生产状况不到位，事故隐患排查治理工作落实不力。
（二）有关部门存在的问题。
广州市越秀区城市管理和综合执法局作为越秀环卫作业中心的上级主管部门，对该中心的安全生产工作负有监管责任。其日常安全生产监管主要包括召开会议、制定方案部署安全生产工作，组织开展安全生产教育培训和安全生产大检查，督促指导事故隐患排查和整治；针对越秀环卫作业中心本起事故前发生的道路交通亡人事故，组织开展了安全警示教育、安全隐患排查和整治等工作。但该部门对越秀环卫作业中心存在的交通事故多发的突出问题未能深挖根源，找准症结，未能有效督促其落实安全生产主体责任。
五、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议
为了深刻吸取事故教训，严肃追究相关责任单位和责任人员的责任，教育有关人员，提高安全管理和防范意识，防止同类事故的再次发生，根据有关法律、法规，事故调查组对本起事故有关责任单位、责任人提出如下处理建议：
（一）广州市越秀区城市管理和综合执法局，作为越秀环卫作业中心上级主管部门，对该中心安全生产的监督管理不到位，建议越秀区政府按相关规定处理。
（二）越秀环卫作业中心，涉事货车（粤AP7049号）所属单位，安全生产责任制形同虚设，事故隐患排查治理工作落实不力，对事故多发、屡教不改、安全意识薄弱的驾驶员管理措施松软，对事故发生负有管理责任，存在失职失责行为，因该单位为越秀区政府部门下属事业单位，建议作为问题线索移送越秀区政府协调区纪委监委作进一步核查处理。
（三）钟汉长，越秀环卫作业中心法定代表人兼主要负责人，履行安全生产管理职责不力，存在失职失责行为，建议作为问题线索移送越秀区政府协调区纪委监委作进一步核查处理。
（四）李可权，越秀环卫作业中心副主任，履行安全生产管理职责不力，存在失职失责行为，建议作为问题线索移送越秀区政府协调区纪委监委作进一步核查处理。
（五）邓志文，越秀环卫作业中心安全技监部部长，履行安全生产管理职责不力，存在失职失责行为，建议作为问题线索移送越秀区政府协调区纪委监委作进一步核查处理。
（六）方大棵，涉事货车（粤AP7049号）驾驶员，越秀环卫作业中心员工，违反禁止标线指示且通过没有交通信号灯控制也没有交通警察指挥的交叉路口转弯时，未让直行的车辆先行，对事故的发生负有全部直接责任，涉嫌交通肇事罪，于2020年10月22日被公安机关采取刑事强制措施。建议由司法机关对其依法处理。
六、事故防范措施建议
（一）建议越秀区城市管理和综合执法局按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全”的要求，针对本起事故中暴露出来的问题，举一反三，全面加强下属单位的安全生产监管工作，制定责任和权力清单，建立健全责任制，压实安全生产主体责任。
（二）建议越秀环卫作业中心深刻整改。要针对本起事故中暴露出来的问题，举一反三，完善安全生产责任制、监督考核机制和生产安全事故隐患排查治理制度等各项安全管理制度；采取有效措施，建立健全相应责任机制，全面提升驾驶员安全责任意识，杜绝发生类似事故。
（三）建议广州市公安局交通警察支队白云二大队加强对辖区道路的巡逻、执法力度，依法查处各类交通违法行为。
（四）建议由区预联办牵头，统筹做好全区道路交通事故综合工作。一是会同行业主管部门加强道路交通督导整治工作；二是充分利用各种媒体和宣传手段，加强对道路行车安全、应急处置等方面的社会宣传工作，不断提高驾驶员安全行车、文明行车意识。
（五）建议黄石街道办事处配合职能部门开展各项交通整治工作，加大力度，全面提升本辖区内交通管理水平。
注释
① 机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶。
② 车辆、行人应当按照交通信号通行；遇有交通警察现场指挥时，应当按照交通警察的指挥通行；在没有交通信号的道路上，应当在确保安全、畅通的原则下通行。
③ 机动车通过没有交通信号灯控制也没有交通警察指挥的交叉路口，除应当遵守第五十一条第(二)项、第(三)项的规定外，还应当遵守下列规定：（三）转弯的机动车让直行的车辆先行;
