2021年4月24日15时30分许，白云区景泰街松柏东街30号雨污分流改造工程工地发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，经区政府批准，由区应急管理局牵头，组织区公安分局、区住房建设交通局、区总工会、景泰街道办事处等单位相关人员成立广州市白云区景泰街“4·24”高处坠落一般事故调查组（以下简称事故调查组），负责对此次事故进行调查。
事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，经过事故现场勘查、询问调查取证，综合分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。
经调查认定，广州市白云区景泰街“4·24”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。
一、基本情况
（一）涉事工程基本情况。
涉事工程名称：广东省计量科学院本部园区雨污排水系统分流改造、大楼外墙防水及相关配套设施维修工程；工程地点：白云区景泰街松柏东街30号；工程内容：园区雨污排水系统改造、办公大楼围墙防水维修等。工程业主单位：广东省计量科学院；工程施工总承包单位：四川宏大建筑工程有限公司（以下简称宏大公司）；工程监理单位：广州市宏业金基建设监理咨询有限公司（以下简称宏业金基监理公司）。该工程未涉及改变建筑结构，经广州市白云区水务局出具《广州市排水设施设计条件咨询意见》（穗云水维管排设咨字〔2021〕001号）。2020年12月21日，广东省计量科学院与宏大公司签订了建设工程施工合同并明确了各自的安全生产管理职责，与宏业金基监理公司签订了建设工程监理委托合同。当日，宏大公司进场施工。2021年3月17日，宏大公司派驻该项目的实际负责人吴朋军将该工程中的脚手架搭设和拆除项目发包给谭明仪，双方签订了《建筑外架工程合同》。
（二）涉事单位及人员基本情况。
1.宏大公司，涉事工程施工总承包单位，法定代表人：杨德成；注册地址：成都市金牛区兴科中路36号1栋11楼1号、3号、4号、5号；统一社会信用代码：91510000201971778J；营业期限：1992年11月11日至长期。经营范围：房屋建筑工程、建筑装修装饰工程、建筑防水工程等；安全生产许可证号：（川）JZ安许证字〔2004〕000624，有效期至2022年9月4日；建筑业企业资质证书编号：D251423238，D151013321,D351465578（含模板脚手架专业承包不分等级）,有效期至2021年12月31日。
2.宏业金基监理公司，涉事工程监理单位，法定代表人:高昂；注册地址：广州市天河区华夏路26号3202室自编32-G07房；统一社会信用代码：914401067282307307；营业期限：2001年01月03日至长期；经营范围：专业技术服务业；工程监理资质等级：房屋建筑工程监理甲级，资质证书编号：E144000511，有效期至2024年08月23日。
3.吴朋军，男，31岁，河南省息县人，宏大公司派驻涉事工程项目实际负责人，负责该项目的全面工作。
4.谭明仪，男，26岁，重庆市开州区人，涉事工地脚手架搭设和拆除工程承包人。
5.谭祖明，男，54岁，重庆市开州区人，受雇于谭明仪在涉事工地从事脚手架拆除作业，在事故中死亡。
（三）事故受害人员基本情况。
（四）事故现场勘查情况。
事故现场位于广州市广园中路松柏东街30号广东省计量科学研究院办公大楼东侧，高处坠落发生处位于二楼东向外飘平台上，距东南转角约6米。该外飘平台环绕大楼外墙，宽度2.12米，距离地面高度4.52米，外侧无护栏。高处坠落发生处及其周围堆放用于搭设脚手架的钢管44条，长度2至6米不等，覆盖该段外飘平台表面。平台下方地面为园区通道，平整的沥青硬化路面。（见图1、图2）
图1（一楼立面视角）
图2（二楼平面视角）
事故现场东南角架设有一台监控视频摄像头（经核对，该监控视频显示时间比北京时间慢约3分钟），但因摄像头角度关系，仅能拍摄到二楼外飘平台底部以下至地面情况，未能拍摄到二楼外飘平台以上情况。监控视频显示，谭祖明坠落时身上未佩戴安全带或安全绳，其佩戴的安全帽在落地瞬间脱离、弹飞，判断其未系好安全帽扣绳。（见图3）
图3（视频监控截图）
二、事故经过、救援、评估、善后及直接经济损失情况
（一）事故经过。
2021年4月24日7时许，受雇于谭明仪的雷必军、谭祖明等5名作业人员到达广东省计量科学研究院办公大楼工地，开始进行外墙脚手架拆除作业。当日15时许，外墙脚手架完成拆除，上述5名人员分散于不同位置进行后期清理材料工作，谭祖明独自在东南侧二楼外飘平台上（距离地面4.52米）整理拆除下来的钢管。15时30分许，谭祖明身体失衡，从平台边缘坠落，头部着地，造成创伤性颅脑损伤。
（二）应急救援及评估情况。
事故发生后，身处大楼北侧的另一名作业人员雷必军听到物体坠地声音立即赶来察看，发现谭祖明仰卧于地，表情痛苦，雷必军立即拨打120电话。120医护人员到场将谭祖明送往广州中医药大学第一附属医院抢救。当日19时许，谭祖明因创伤性颅脑损伤经抢救无效死亡。
接报后，区应急管理局、景泰街道办事处、区公安分局景泰派出所等单位迅速派员赶赴现场开展应急处置工作。应急处置得当，未造成社会影响。
（三）善后情况。
事故发生后，宏大公司于2021年4月30日向谭祖明家属进行了赔付。
（四）直接经济损失情况。
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB 6721-1986)，经统计，本事故造成直接经济损失约120万元。
三、事故原因分析
（一）直接原因。
作业人员安全意识淡薄，冒险作业，未按规定佩戴劳动防护用品。谭祖明在距离地面4.52米的高处作业，未按照《个体防护装备选用规范》（GB/T11651-2008）表3A141的规定佩戴安全带，未正确佩戴安全帽，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条2规定，导致未能得到任何有效的安全防护，是造成事故发生的直接原因。
（二）间接原因。
1.谭明仪在不具备相应资质和安全生产条件的情况下从事生产经营活动，安全生产主体责任不落实，安全生产管理严重缺失。
谭明仪作为脚手架搭设和拆除工程承包人，既未取得相应的专业承包资质3，违反《中华人民共和国建筑法》第二十六条第一款4规定，也不具备《建筑施工企业安全生产许可证管理规定》第四条5规定的安全生产条件，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条6规定。
谭明仪雇用雷必军、谭祖明等人从事脚手架搭设和拆除作业，未对从业人员进行安全生产教育和培训，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款7的规定；未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，且未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十二条的规定8；未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款9的规定。
2.工程总承包单位将生产经营项目发包给不具备安全生产条件或相应资质的个人。宏大公司作为工程总承包单位，将脚手架搭设与拆除工程发包给不具备安全生产条件或相应资质的谭明仪，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款10规定。
3.监理单位未依照工程建设强制性标准实施监理。宏业金基监理公司作为涉事工程监理单位，未按照《建设工程监理规范》（GB50319-2013）5.1.1011的规定，严格审查脚手架搭设和拆除承包方的专业资质，未及时发现施工总承包单位违规发包的严重问题；在施工现场巡检中多次发现部分脚手架作业人员未按规定佩戴劳动防护用品的事故隐患，但仅以口头劝喻、发工作联系单等简单方式督促整改，未按照《建设工程监理规范》（GB50319-2013）5.5.612的规定，采取有效措施跟进处理，事故隐患治理不落实、不到位，违反《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款13的规定。
（三）主要原因。
综上所述，造成本起事故的主要原因是：作业人员安全意识淡薄，冒险作业，未按规定佩戴劳动防护用品；脚手架工程承包人违反规定，在不具备相应资质和安全生产条件的情况下从事生产经营活动，安全生产管理严重缺失；工程总承包单位违规发包；工程监理单位未依照工程建设强制性标准实施监理。
四、责任认定和处理建议
为深刻吸取事故教训，严肃追究相关责任单位和责任人员的责任，教育相关人员，提高安全管理意识，防止同类事故再次发生，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规，事故调查组对本起事故有关责任单位、责任人提出如下处理建议：
（一）谭明仪，脚手架搭设和拆除工程承包人，违反规定，在不具备相应资质和安全生产条件的情况下从事生产经营活动；未按规定对从业人员进行安全教育和培训；未按规定为从业人员提供劳动防护用品且未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用；未按规定建立生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；对事故的发生负有主要责任，其行为涉嫌重大责任事故罪14，建议由司法机关依法追究其刑事责任。
（二）谭祖明，脚手架拆除作业人员，安全意识淡薄，未按规定佩戴劳动防护用品，对事故的发生负有直接责任，鉴于在本次事故中死亡，建议不予追究其责任。
（三）宏大公司，涉事工程施工总承包单位，将生产经营项目发包给不具备安全生产条件或相应资质的个人，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第一款的规定，建议由区应急管理局依法对其予以行政处罚。
（四）吴朋军，宏大公司派驻涉事工程项目实际负责人，作为直接负责的主管人员将生产经营项目发包给不具备安全生产条件或相应资质的个人，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第一款的规定，建议由区应急管理局依法对其予以行政处罚。
（五）宏业金基监理公司，涉事工程监理单位，未依照工程建设强制性标准实施监理，根据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条第四项16的规定，建议由区住房建设交通局对其予以行政处罚。
（六）景泰街综合行政执法办公室（综合行政执法队），作为属地街道的行政管理综合执法机构，对涉事工程施工单位安全生产检查不到位，未及时发现、处置施工单位存在的生产安全事故隐患，存在安全监管不到位的问题，建议由景泰街道办事处按照相关规定予以处理。
五、整改措施
依照事故调查处理“四不放过”的原则，制定并落实如下整改措施：
一、建议区住房建设交通局高度重视本起事故中暴露出来的问题，举一反三，加强建设工程项目的巡查、检查，深入开展施工安全整治工作，严厉查处违章作业、违章指挥、违规发包等违法行为，压实施工单位安全生产主体责任。
二、建议景泰街道办事处高度重视本起事故暴露出的问题，按照属地管理的原则，举一反三，加强辖区内各类工程项目的巡查、检查，督促施工单位深入开展生产安全事故隐患排查治理，从源头上确保施工安全。
1《个体防护装备选用规范》（GB/T11651-2008）表1 A14高处作业 坠落高度基准面大于2m的作业;表3 A14 高处作业B02安全帽B07安全带。
2《中华人民共和国安全生产法》 第五十四条 从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。
3《住房城乡建设部关于印发<建筑业企业资质管理规定和资质标准实施意见>的通知》（建市〔2015〕20号）附件4-3 专业承包资质修订情况对照表第14项：“模板脚手架专业承包资质”。
4《中华人民共和国建筑法》第二十六条第一款 承包建筑工程的单位应当持有依法取得的资质证书，并在其资质等级许可的业务范围内承揽工程。
5《建筑施工企业安全生产许可证管理规定》第四条 建筑施工企业取得安全生产许可证，应当具备下列安全生产条件：
（一）建立、健全 安全生产责任制，制定完备的安全生产规章制度和操作规程；
（二）保证本单位安全生产条件所需资金的投入；
（三）设置 安全生产管理机构，按照国家有关规定配备专职安全生产管理人员；
（四）主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员经建设主管部门或者其他有关部门考核合格；
（五）特种作业人员经有关业务主管部门考核合格，取得特种作业操作资格证书；
（六）管理人员和作业人员每年至少进行一次安全生产教育培训并考核合格；
（七）依法参加工伤保险，依法为施工现场从事危险作业的人员办理意外伤害保险，为从业人员交纳保险费；
（八）施工现场的办公、生活区及作业场所和安全防护用具、机械设备、施工机具及配件符合有关安全生产法律、法规、标准和规程的要求；
（九）有职业危害防治措施，并为作业人员配备符合国家标准或者行业标准的安全防护用具和安全防护服装；
（十）有对危险性较大的分部分项工程及施工现场易发生重大事故的部位、环节的预防、监控措施和应急预案；
（十一）有生产安全事故 应急救援预案、应急救援组织或者应急救援人员，配备必要的应急救援器材、设备；
（十二）法律、法规规定的其他条件。
6《中华人民共和国安全生产法》第十七条 生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。
7《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
8《中华人民共和国安全生产法》第四十二条 生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。
9《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款 生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。
10《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款 生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。
11《建设工程监理规范》（GB50319-2013）5.1.10 分包工程开工前，项目监理机构应审核施工单位报送的分包单位资格报审表，专业监理工程师提出审查意见后，应由总监理工程师审核签认。分包单位资格审核应包括下列基本内容：1 营业执照、企业资质等级证书。2 安全生产许可文件。3 类似工程业绩。4 专职管理人员和特种作业人员的资格。
12《建设工程监理规范》（GB50319-2013）5.5.6 项目监理机构在实施监理过程中，发现工程存在安全事故隐患时，应签发监理通知单，要求施工单位整改；情况严重时，应签发工程暂停令，并应及时报告建设单位。施工单位拒不整改或不停止施工时，项目监理机构应及时向有关主管部门报送监理报告。
13《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款 工程监理单位和监理工程师应当按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任。
14《中华人民共和国刑法》第一百三十四条： 在生产、作业中违反有关安全管理的规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。
15《中华人民共和国安全生产法》第一百条第一款 生产经营单位将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人的，责令限期改正，没收违法所得；违法所得十万元以上的，并处违法所得二倍以上五倍以下的罚款；没有违法所得或者违法所得不足十万元的，单处或者并处十万元以上二十万元以下的罚款；对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款；导致发生生产安全事故给他人造成损害的，与承包方、承租方承担连带赔偿责任。
16《建设工程安全生产管理条例》第五十七条第（四）项 违反本条例的规定，工程监理单位有下列行为之一的，责令限期改正；逾期未改正的，责令停业整顿，并处10万元以上30万元以下的罚款；情节严重的，降低资质等级，直至吊销资质证书；造成重大安全事故，构成犯罪的，对直接责任人员，依照刑法有关规定追究刑事责任；造成损失的，依法承担赔偿责任：(四)未依照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理的。
